哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星治疗泛耐药铜绿假单胞菌性肺炎的效果

黄云峰 向 鹏 梅 敏

长沙市中心医院，湖南 长沙 410004

铜绿假单胞菌 (PAE)是医院ICU感染的重要条件致病菌，近年来随着抗菌药物的广泛使用，铜绿假单胞菌的耐药率呈不断上升趋势，甚至泛耐药铜绿假单胞菌株(PDRPA)也不断出现[1]。据国内2007年CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测显示PDRPA检出率为3.2%[2]。泛耐药铜绿假单胞菌的出现，给患者生命安全带来极大危害，也给临床治疗造成了极大困难[3]。神经外科危重症患者病情一般较重，在治疗过程中的机械通气，免疫抑制剂的使用，大量抗生素的使用等均会使患者感染PDRPA的风险加大，从而使患者患上医院获得性肺炎，其治疗难度较大。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2011年5月至2013年5月神经外科诊治的危重症患者院内获得性泛耐药铜绿假单胞菌感染致肺炎38例为观察对象。所有患者均符合2001年美国胸科学会 (ATS)制定的重症肺炎诊断标准[4]，检查肺部可闻及湿罗音，X线检查可见肺部纹理变宽，患者均需要有创机械通气，出现铜绿假单胞菌性肺炎表现停止使用呼吸机。其中，男性27例，占71.05%;女性11例，占28.95%，平均年龄47岁。其中9例 (23.68%)因各种原因导致大量脑出血住院感染，13例 (34.21%)因颅内动脉瘤≥4级住院而感染，其余16例 (42.11%)因车祸、打架、坠落物砸伤等导致的重型颅脑外伤手术后住院感染。其中，运用免疫抑制剂而感染9例，运用大量抗生素而感染10例，因病情严重APACHEⅡ评分≥16分而感染5例。所有患者采用随机数字表法分为3组。A组11例，B组13例，C组14例。所有患者治疗前均知情同意，且三组患者在年龄，性别，体重，过敏史，感染原因与途径等方面差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 A组给予头孢他啶2.0g+100ml生理盐水常规滴注，2次/d;B组给予常规滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g+100ml生理盐水，3次/d，联合常规注射阿米卡星0.4g～0.8g/次，1次/d;C组给予给予常规滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g+100ml生理盐水之后，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g加20ml生理盐水以微量泵2ml/h持续泵入，2次/d，纤支镜注射阿米卡星0.4g/次，1次/d。

1.3 治疗评定标准 依据我国原卫生部制定的抗菌药物临床研究及知道原则中相关标准和相关文献报道。痊愈:相关临床症状消失，体征恢复正常，痰培养结果提示为阴性。显效:临床基本症状出现明显改善，体温和白细胞计数均在正常范围内，痰培养结果提示为阴性。进步:临床基本症状出现一定改善，体温和白细胞计数均在正常范围内。无效:用药3d后，临床相关症状和检查结果均提示患者病情未见改善或者出现恶化[5，6]。所有患者治疗7d后进行痰培养。

1.4 统计方法 采用统计学分析软件SPSS19.0进行数据的录入与分析，两两比较均采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

神经外科危重症患者感染泛耐药铜绿假单胞菌性肺炎治疗后，C组总有效率、治疗7d后痰培养“-”高于A组、B组，治疗7d后痰培养“+++”低于A组、B组，差异有统计学意义 (P＜0.05);B组总有效率高于A组，差异均有统计学意义 (P＜0.01)。见表1。

表1 3组临床疗效及治疗7d后痰培养结果比较 (n，%)

3 结论

铜绿假单胞菌是医院常见感染的一种革兰阴性杆菌，近年来铜绿假单胞菌的耐药水平变化很快，已经为临床上重要的耐药菌之一，给疾病的治疗带来了极大困难[7]。又特别是泛耐药铜绿假单胞菌医院内获得性感染病例逐年增加，给患者带来极大痛苦，也给临床治疗诸多挑战。

观察结果显示，哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星治疗泛耐药铜绿假单胞菌性肺炎具有明显的疗效，与目前多个研究报告结果基本一致[8-10]。且持续性滴注哌拉西林他唑巴坦结合纤支镜支气管内注射阿米卡星较头孢他啶单剂使用、常规滴注哌拉西林他唑巴坦结和常规注射阿米卡星疗效更显著。

他唑巴坦属于β-内酰胺酶抑制剂，越来越多研究显示，持续静脉输注β-内酰氨类抗生素具有药动学和药效学方面的显著优越性[11、12]。β-内酰氨类抗生素是时间依赖性抗生素，杀菌活性随着药物浓度的增加而增强，当药物浓度增加到最小抑菌浓度 (MIC)的4～5倍时，其杀菌活性最强，因此，持续输注β-内酰氨类抗生素可以使细菌暴露期间合理化，即T﹥MIC最大化[6]。因此，持续性滴注哌拉西林他唑巴坦能使血药浓度在最小抑菌浓度之上的时间远远超过常规要求的40%～50%，对泛耐药铜绿假单胞菌性肺炎的治疗具有明显的疗效。

阿米卡星穿透气道到达病灶的能力较差，同时受PH的影响使得药效不明显。纤支镜支气管注射药物是近年来运用于肺炎治疗的新方法。运用纤支镜可以对患者的气道进行有效清理，从而利于观察病灶及给药。同时，运用纤支镜支气管局部注射药物，能将强力的药物直接注入病灶内，使局部药物达到高浓度，对病灶内细菌起到直接的杀灭作用[13]。

综上所述，哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星对泛耐药铜绿假单胞菌性肺炎有明显效果，加之运用持续性滴注哌拉西林他唑巴坦方法，能使血药浓度在最小抑菌浓度之上的持续时间超过常规，同时，运用纤支镜支气管内注射阿米卡星使药物直接达到病灶，从而使得治疗效果非常满意，值得临床推广。

[1]王晓青.住院患者多重耐药菌感染情况的分析及护理对策[J].解放军护理杂志，2010，12(10):455-456.

[2]孙景勇，倪语星，汪复，等.2007年中国CH INET铜绿假单胞菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2009，9(3):192-195.

[3]张江平，董杰，刘燕，等.呼吸内科患者多耐药菌感染的分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2012，12(15):563-564.

[4]Niederman MS，Mandell LA，Anzueto A，et al.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.Diagnosis，assessment of severity，antimicrobial therapy，and prevention [J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163(7):1730-1754.

[5]于天杰，刘建刚.老年铜绿假单胞菌性肺炎多重耐药一例纠治体会[J].临床误诊治，2009，8(11):428-450.

[6]李志强，张印刚，王长友，等.持续静脉输注哌拉西林他唑巴坦治疗重症肺炎的随机对照临床试验[J].现代预防医学，2010，37(15):2949-2951.

[7]郑喜胜，李充壁，董照刚，等.ICU泛耐药铜绿假单胞菌感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(14):3327-3329.

[8]Milne KE，Gould IM.Combination testing of multidrug-resistant cystic fibrosis isolates of Pseudomonas aeru ginosa:use of a new parameter，the susceptible break point index[J].J Antimicrob Chemother，2010，65(1):82-90.

[9]杨菁菁，孙铁英，胡云建.泛耐药铜绿假单胞菌的抗菌药物联合杀菌试验[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(5):357-362.

[10]Burgess DS.Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize antim icrobial treatment of Pseudomonas aerug inosa infections[J].Clin Infect Dis，2005，40(Suppl 2):S99-104.

[11]Langgartner J，Lehn N，Glück T，et al.Comparison of the pharmacokinetics of piperacillin and sulbactam during intermittent and continuous intravenous infusion [J].Chemotherapy，2007，53(5):370-377.

[12]Buck C，Bertram N，Ackermann T，et al.Pharmacokinetics of piperacillin-tazobactam:intermittent dosing versus continuous infusion[J].Int J Antimicrob Agents，2005，25(1):62-67.

[13]唐神结，肖和平.肺结核的介入治疗[J].中国防痨杂志，2003，25(2):113.