总额预付下定点医院加强医保管理实践探索

刘书芳??邓爱姣??朱晓晶

[摘要]定点医院不仅是参保人员获取基本医疗服务和实现基本医疗消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还是具体与参保人员接触、沟通、落实医保政策的场所。定点医院成为基本医疗保险管理体系中极为重要的组成部分，总额预付下如何加强医保管理与政策落实是否到位，直接关系到控制医保费用的关键所在。

[关键词]定点医院；总额控制；医保管理

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-131-03

滨州医学院烟台附属医院是辖区内医保、农保定点医院，我院目前正处于从二级医院向三级综合医院跨越发展的特殊时期，人才、设备的大力引进，新技术、新项目的开展，带动了医院综合医疗服务水平及知名度大大提升。我院承担着医保、农保两大体系基本医疗保险，上级主管部门、政策、用药诊疗目录不统一，在面对严峻的市场竞争压力下，如何加强医保工作管理、用好医保基金成为医院医疗质量管理工作的重中之重 。

1 医院发展面临医保费用超额的压力

自2012年开始烟台市级统筹，对二级医院实行总额预付，测算标准为医院前3年医保患者平均统筹支付额，这种支付方式的实行，从宏观调控上看，虽然遏制了过度医疗行为，约束了医生的不良行为，节约了医保基金；但从另一角度来讲，却干扰了医保定点医院和医务人员对医改的亲和性和主动性。我院在超总额的经济压力下，直接影响了成长期医院的发展。政策规定，年终综合考核评分达95分以上者超额部分按80%（2013年改为60%）拨付，未拨付部分由医院承担。院方既要满足患者的医疗需求，又要将医疗费用控制在一个合理的范围内，同时还要弥补费用超额的漏洞，因此就产生了利益的冲突，医院也成为了矛盾中心聚集点[1]。

1.1 近两年我院职工、居民定额与报销数据统计

见表1～2。

1.2 超支原因分析

（1）由于我院目前正处于新院筹建的特殊时期，人才、设备的引进，开展了许多三级医院方能开展的诊疗技术，周边县市区慕名而来就诊的患者明显增多，患者在我院享受的是二级医院的收费，三级医院的诊疗，报销比例相对三级医院还要高一些，但无形中增加了报销额度，超总额也是预料之中的[2]。（2）定额政策按前3年的平均住院报销水平测算，与我院近年飞速发展形势不相符。2009～2011年职工、居民报销情况对比见表3。

2 医保管理质量有待提高

参保患者的医疗服务主要靠医疗保险基金来维持和实现。在日常监管稽核中发现，极个别科室对参保患者的医疗服务存在入院指征不严格、挂床住院、不合理检查和治疗等现象，这种现象产生的主要原因有两方面：经济利益驱使和参保患者对目前的医保政策和检查、治疗、用药范围等相关规定不完全了解，从而使群众监督效力失效[3]。我院目前处于特殊发展时期，新技术新项目的开展，自然而然带动了经济发展，住院人次倍增，一方面要掌控医保基金的合理支出，另一方面又要兼顾成长期医院的发展，任重道远。

3 我院加强医保质量管理举措

3.1 加强基础管理，提升医保服务内涵

（1）上级部门下达的政策规定及时上传下达，落实到位，将相关政策、入/出院流程制定刊板上墙，让患者一目了然，熟知流程。（2）定期组织院内医护人员进行医保知识讲座，达到了人人知晓政策的预期效果。（3）积级响应上级政策号召，相继在辖区内率先开通了医保门诊大病、慢病在医院联网结算、新农合低保/优抚及生育补助一站式报销、山东省异地医保联网结算、市直企业职工生育保险联网结算等，方便了患者，简化了服务流程。（4）严格审查大病、慢病申办，成立大病、慢病门诊，设统筹门诊定岗医师，专病专管，一定程度上约束了过度医疗行为。（5）转变服务理念，提倡优质服务：我院目前兼顾医保、新农合两大参保人群的管理，在涉及20余种业务、10余类不同服务人群，在各类政策不统一、不断调整等情况下，医保服务稍有不慎就会引发患者不满，没有克己奉献、全心全意的精神是不行的，全体人员克服困难、冲破束缚、不遗余力做好相关解答、咨询工作，帮助老、弱、病、残弱势群体解决问题，受到群众及上级部门的好评。

3.2 执行政策、秉公稽查、加大监管力度

3.2.1 人、证稽查 据医保协议及市考核标准要求，深入临床科室对参保患者做全面的人、证稽查，督导加强科室查对把关。年内稽查数量占总数的1/5，杜绝试图冒名顶替住院2人。

3.2.2 病情稽查、报销判断、约束违规行为 重点稽查意外伤害病例，通过核查意外伤害情况说明表及电子病历，个别病案需查对120出诊记录，符合规定方可纳入报销，避免了违规、违章及医院经济、声誉损失。

3.2.3 督导临床科室合理用药、合理检查、合理治疗 采取抽查现症及归档病案的方式及利用信息平台抽调患者的医嘱情况，超范围用药、超限价耗材及自费项目使用情况等，检查发现存在问题及时与科主任沟通解决，坚决杜绝违规行为，情节严重者直接处罚到个人，检查结果纳入医保质控。

3.2.4 加大医保质控监管力度，工作成效显著 全市统筹以来，按协议及住院、门诊考核标准全面加强各项基础性工作，重点突出、落实到位，受各级主管部门好评。如每月医保质控科室存在问题责任落实到责任医师，并上报两个优秀科室、两个不合格科室，直接与科室绩效工资挂钩；每月按科室统计医保报销情况，超支明显及西药费占比前五位的科室直接与科主任沟通，惩前毖后；通过监管减少了我院无指征检查、入院指征不足收住等现象；遏制超范围用药、过度用药、过度医疗行为等情况，保证了本年度“质量保证金”不损失（药占比由2012年的41.2% 降至2013年38.5%）[4-5]。

4 目前我院医保管理工作存在的不足之处

4.1 定额政策认识不足

2012年定额管理以来，我院未及时调整经营方案，出现与之不适应的情况及因素，如单纯为做造影检查、心脏CT、输血等收入院，住院费千元左右，入院指征不足，增加报销总额。

4.2 协议与考核标准未引起临床重视

科室医保质控活动流于形式；医保质控奖惩力度小、效果欠佳。

4.3 费用监管、实现“结构调整”，信息平台不完善

过度用药、超范围用药、用材是社会普遍现象，相关信息平台软件建设、数字控制非常必要。但目前我院现有信息平台不能满足医保质控内容，新院搬迁HIS系统全面升级后仍需增加查询统计项目。

5 改进定点医院医保管理工作的对策

5.1 坚持以患者为中心的服务宗旨

医务人员应时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨，真诚热情的救助每一位患者，使患者人格受到尊重，无论是从身体上还是从心理上，全方位得到重视和救治。增加医保患者医疗消费透明度，发送医疗每日消费清单及医保结算单，维护医保患者的知情权[6]。

5.2 不断提升医疗服务水准

高水准的医疗服务质量是医院在市场竞争中取得一席之地的有力武器，建立完善的医疗保险管理体系就必须时刻围绕着“质量”这个核心，医院规章制度及对患者的管理需要规范化、系统化、现代化。定点医院在加大医保政策宣传力度时，还要着手提高医务人员的医疗学术水平、医护人员的护理能力以及全体工作人员的道德素质，加强对患者的心理辅导和身体护理，实行微笑服务和真情温暖，用精湛的医术、优质的服务来赢得更多医保患者的信赖[7]。

5.3 正确处理好医疗保险机构、定点医院和医保病人三方的关系

医保经办机构、定点医院和医保患者三者是相互联系和相互依存的统一体，是整个医疗保险体系中的三大角色。定点医院如果能处理好三者的关系，就能在市场竞争中如鱼得水，反之，则步履维艰。

5.4 加大医保监督和管理力度

医保工作的一项重要任务就是加大医院对医疗保险消费的控制，医保管理必须加大监管措施，例如：规范医疗行为，严把医疗协议，健全监管机制，严把考核关。定点医院医保监管仅仅依靠医疗保险管理部门和社会的监督是不够的，还需要每一位医务人员加强自身修养来强化自我约束[8-9]。外界监督与自我约束相结合，才能从根本上提高医疗服务和医保管理工作的质量。

5.5 医保质控、结算工作进一步细化与完善

不断调整、优化医保质控方法，要求科学化、信息化，对日常质控中屡禁不止的问题，应加大处罚力度；在确保医疗质量安全前提下，调整部分住院诊疗项目纳入门诊收费，研究政策、运用政策， 做好财务预算，为医保基金争取更大的空间[10-11]。

基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程，在促进经济发展和社会稳定方面具有强有力的保障作用，定点医院要先 自己定好位，坚持“以病人为中心”的宗旨[12]，加强经济效益和社会效益双丰收，不断的增加和完善服务项目，建立医保服务监督机制，合理使用医保基金，使医院在市场经济的大环境下稳健发展，为构建“和谐医保”做出贡献[13]。

[参考文献]

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[12] 斯蒂芬·P·罗宾斯.组织行为学[M].第7版.北京：中国人民大学出版社，2000：293-296.

[13] 王惠，勉闻光.谈医院经营管理对策明[J].中华医院管理杂志，2008，24（5）：319-320，336.

（收稿日期：2014-07-18）