体外膜肺治疗肺动脉瘤破裂大出血合并吸入性肺炎一例

顾伟 李跃 王烁 梅雪 李春盛

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.004

作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科

通信地址：李春盛，Email：lcscyyy@163.com

患者， 女， 44岁， 因“咯血2 h”为主诉于2013年3月26日23时入急诊抢救室。既往体健。入院体格检查：T 36.3℃，P 112 次/min，R 36次/min，BP 89/59 mmHg：， 神清，急性面容， 双肺可闻及大量湿性啰音和哮鸣音，心率112次/min， 律齐， 腹平软， 全腹無压痛， 双下肢不肿。血常规： WBC 7.58×10¹²L^-1，Hb 88 g/L， PLT 211×10⁹L^-1； 血气分析： pH7.36， PaO₂69 mmHg， PaCO₂37 mmHg；肝、肾功能和凝血四项均正常；胸部CT： 双肺弥漫毛玻璃影，肺泡出血伴肺内积血，右肺中叶内侧段细支气管扩张。入院诊断：咯血待查，支气管扩张， 肺出血。给予积极抗感染，止血及体位引流等治疗，患者的咯血未见明显缓解，2 h内累计咯血1500 mL， 立即给予垂体后叶素持续泵入， 但患者仍在大量咯血，出现血氧饱和度进行性下降至80%，立即给予气管插管和机械通气治疗， 于3月27日9时收入急诊重症监护室。 当日13时患者再次咯新鲜血1000 mL，床旁的纤维支气管镜检查发现双侧主和叶支气管内可见大量鲜血和陈旧性血栓附在支气管黏膜上，并未发现活动性出血点， 同时联系介入科拟行血管造影和介入止血治疗。 15时患者出现呼吸困难加重，呼吸频率加快（>50次/min）， 血氧饱和度下降至78%， 机械通气参数：SIMV， f 15 次/min， PSV 12 cm H2O， PEEP 5 cmH2O， FiO₂100%， 血气分析： pH 7.41， PaO₂58 mmHg， PaCO₂31 mmHg， 16时，给予床旁体外膜肺治疗， 参数： 氧流量3 L/min， 血流速3.5 L/min， 转速2900 r/min， 肝素剂量1600 U/h。22时， 介入科血管造影显示左、右双侧肺支气管动脉近端增粗，迂曲，呈动脉瘤样改变显影；右侧动脉远端可见出血，给予微球、微圈动脉栓塞治疗，患者的咯血得到了控制，继续给予体外膜肺治疗，病情趋于稳定。4月7日14时，患者再次出现大咯血，床旁支气管镜可见左肺上叶支气管活动性出血，经胸外科会诊给予急诊左肺上叶叶切除术，病理回报：肺组织弥漫出血，动脉瘤及动脉内血栓形成。术后患者肺出血得到了根本的控制， 于4月27日顺利痊愈出院。

讨论 咯血是急诊科的常见疾病，病因复杂，常见的是呼吸系统疾病（支气管扩张，肺结核和肺肿瘤等）引起，多反复发作，临床诊断十分困难。本病例咯血的原因是双侧肺动脉瘤破裂出血，是临床上罕见的病例，咯血量凶猛（总出血量>3000 mL），传统内科保守治疗效果欠佳，应早期积极给予介入和手术治疗，否则当大量出血沉积在肺泡内，可导致肺气血屏障（包括肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡细胞及基膜等）的破坏，引起氧弥散功能障碍，有创机械通气往往无法满足机体的氧供，导致患者病情加重甚至危及生命，从而丧失介入和手术治疗的机会。该病例幸运的是在出现呼吸功能衰竭后立即被采取体外膜肺（ECMO）治疗，部分代替患者肺脏功能，以维持机体各器官的供氧，为后来的介入和手术治疗赢取宝贵的时间。体外膜肺作为呼吸支持治疗的一种特殊形式，是一种从体外循环技术发展而来的生命支持技术，能够对严重的呼吸功能衰竭患者进行较长时间的呼吸支持，使肺脏得以充分的休息，为呼吸功能的恢复赢得宝贵的时间窗口。在本病例中笔者利用体外膜肺作为过渡治疗措施从而维持了患者的生命，取得了治疗的成功，为体外膜肺在其他肺部疾病替代治疗中提供了重要的临床依据。

（收稿日期：2014-01-14）

（本文编辑：何小军）

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