入院收缩压对急性ST段抬高心肌梗死预后的研究

金帅 桑真真 贾冬 许云 张鹏思 赵敏

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.016

作者單位：110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院急诊科

通信作者：赵敏，Email：zhaom@sj-hospital.org

【摘要】目的

研究入院时收缩压（systolic blood pressure，SBP）水平对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）在院期间预后的影响。

访法 回顾性分析中国医科大学附属盛京医院2008年9月至2011年6月收治入院的335例STEMI患者，根据入院时SBP水平将335例STEMI患者分为4组，分别是：<101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）（n=59），101～120 mmHg（n=109），121～140 mmHg（n=98），>140 mmHg（n=69）。比较各组的基本临床资料、冠状动脉造影发现（coronary angiography，CAG）、治疗方法、院内并发症和院内病死率。

结果 各组STEMI患者院内病死率分别是18.64%、1.83%、4.08%、1.45%，入院SBP<101 mmHg组病死率、killip≥3级、休克、严重心律失常发生率及经安装起搏器、IABP治疗率均高于其他3组。SBP≥101 mmHg的3组病死率没有明显差别。经多因素Logistic回归分析显示SBP<101 mmHg（OR=6.368，P=0.002）、肌钙蛋白I峰值（OR=3.781，P=0.008）是入院STEMI患者死亡的独立危险因素。

结论 入院SBP<101 mmHg患者在院期间病死率高，入院收缩压低可作为判断STEMI患者预后不良的一个较好指标。

【关键词】急性ST段抬高性心肌梗死；收缩压；预后；院内病死率；院内并发症；心源性休克；冠状动脉造影；再灌注治疗

Research of systolic blood pressure at admission on in-hospital outcomes in patients with ST elevated acute myocardial infarctionJin Shuai，Sang Zhenzhen，Jia Dong，Xu Yun，Zhang Pengsi，Zhao Min，Emergency Department，Sheng Jing Hospital Of China Medical University，Shenyang 110004，China

Corresponding author：Zhao Min，Email：zhaom@sj-hospital.org

【Abstract】Objective To investigate the impact of systolic blood pressure（SBP） at admissionon in-hospital outcomes in patients with ST elevated acute myocardial infarction（STEMI）.Methods Data of 336 STEMI patients admitted from September 2008 to May 2011 were retrospectively analyzed. Total of 336 STEMI patients were classified into 4 groups as per the level of SBP at admission： group A （<101 mmHg， n=59）； group B （101-120 mmHg， n=109）； group C （121-140 mmHg， n=98） and group D （>140 mmHg， n=69）. And clinical features， coronary angiography （CAG） findings， the strategy of treatment， complications and hospital mortality were compared among 4 groups with SPSS version 18.0 software. Results The mortality rates of the four groups were 18.64%，1.83%，4.08%，1.45%， respectively. The patients with SBP<106 mmHg were in greater risk of in-hospital mortality， Killip class≥3 at admission， shock and refractory arrhythmias， and more patients in this group needed pacemaker and intra-aortic balloon pump （IABP） treatment than patients in other 3 groups. While there was no significant difference in mortality rate between other three groups. Multivariate logistic regression analysis demonstrated SBP<101 mmHg （OR=6.368， P=0.002） and peak value of troponin I （OR=3.781， P=0.008） were independent risk factors of in-hospital death in STEMI patients. Conclusions The STEMI patients with SBP<101 mmHg at admission had higher mortality rate and low SBP at admission had great prognostic value in short-term outcomes of STEMI.

【Key words】ST elevated acute myocardial infarction； Systolic blood pressure；Prognosis；In-hospital mortality；In-hospital complication；Cardiogenic shock；cCoronary angiography；Reperfusion

急性心肌梗死（AMI）并发心源性休克在临床上具有很高的病死率，已有非常多的研究证实AMI患者入院时的收缩压（SBP）与在院期间病死率有密切的关系。入院时的SBP被认为是对AMI患者进行早期危险分层的有效因素，并且国外专家建议的众多风险评分方法中都包括入院时的SBP^[1-2]，而在AMI患者中ST段抬高性心肌梗死（STEMI）较非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的梗死程度更为严重。本文研究入院时SBP对STEMI患者在院期间预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2011年6月在中国医科大学附属盛京医院心内科接受治疗的STEMI患者335例，其中男249例，女86例，所有病例均符合中华医学会心血管病学分会2010年制定的STEMI诊断标准^[3]。入院后均反复查心肌酶谱、心肌型肌酸激酶同工酶（CKMB），行肌钙蛋白I以及心电图监测，全部病例都有肌钙蛋白的特异性增高，心肌酶谱及心电图的动态变化。本研究不包括拟诊病例，均为确诊病例。排除标准：（1）发病超过24 h；（2）经其他医院救治后转入；（3）病情尚未平稳自动退院；（4）严重肝肾功能障碍严重肺部疾病及恶性肿瘤晚期。所有入选患者在进入急诊或门诊后均采用美国Draeger公司生产的Infinity Vista XL无创血压监护仪进行测量，连续测两次得取收缩压的平均值，根据入院时收缩压水平将STEMI患者分为4组：<101mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 59例，101～120 mmHg 109例，121～140 mmHg 98例，>140 mmHg 69例。

1.2 诊疗方法

（1）采集患者的一般人口学特征，过去史，主要包括心梗病史、高血压病史、脑血管病病史、高胆固醇血症史及糖尿病史，入院时心率、肌钙蛋白I峰值及Killip3级及以上。通过CAG及心电图确定罪犯血管，同时记录管腔内径狭窄大于75%的一级血管数目。治疗措施，主要包括急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）、溶栓、安装起搏器、主动脉反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。根据指证及患方意愿进行静脉溶栓或急诊PCI、或择期PCI治疗，予抗血小板聚集、抗凝及其他扩冠、调脂、稳定斑块等治疗。

（2）本研究的主要终点是院内全因病死率，次要终点是院内并发症，包括肺内感染、心源性休克、严重心律失常及急性脑血管事件。严重心律失常指需要安装起搏器的窦性心动过缓、需要安装起搏器的Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、室颤，并且排除再灌注心律失常。如果多种类型的心律失常出现在同一个患者身上，只算作发生1例严重心律失常病例。急性脑血管事件包括急性脑梗死和或急性脑出血，并经影像学证实。梗死部位和范围根据心电图定位判断。

1.3 统计学方法

采用spss 18.0软件进行分析。定量资料如果是正态分布采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，如果是非正态分布采用中位数进行统计描述。计量资料多组间比较采用方差分析，非正态分布的计量资料采用秩和检验。定性资料比较采用χ²检验，对STEMI患者进行单因素回归分析，对有意义的变量进行多因素logistics回归分析。以P<0.05为差异具有统计意义。

2 结果

本研究共入选335例STEMI患者，按SBP分类的4组之间的高血压病史差异具有统计学意义（P<0.01），分别为19例（32.2%）、45例（41.28）、50例（51.02%）、51例（73.91%），SBP>140 mmHg组的STEMI患者具有较高的高血压病史；入院时STEMI患者中killip≥3级的发生率之间的差异具有统计学意义，SBP<101 mmHg组明显多于其他组（P=0.02）；肌钙蛋白I峰值分别为：（44.36±52.18）μg/L、（22.17±25.14）μg/L、（21.31±20.44）μg/L、（21.29±14.31）μg/L，收缩压<101 mmHg组的肌钙蛋白I峰值明显高于其他三组，差别具有统计学意义（P<0.01）。而在年龄、性别、心梗病史除高血压外的其他危险因素、心电图的壁数发病时间及住院时间上各组差异无统计学意义。研究对象的临床特征见表1。CAG结果发现按SBP分类的4组STEMI患者在入院后行CAG的数量分别为：46例（77.97%）、83例（76.15%）、67例（68.37%）、45例（65.22%），4组之间的差异无统计学意义（P=0.24）。收缩压<101 mmHg组及收缩压为101～120 mmHg组的罪犯血管发生在RCA比率明显高于121～140 mmHg组及收缩压>140 mmHg组（P<0.05），4组数量分别为20例（33.9%）、38例（34.86%）、16例（16.33%）、13例（18.84%）。收缩压在121～140mmHg组未发现罪犯血管的比率明显高于其他组（P=0.01）。对各组CAG的比较见表2。

治疗过程 STEMI患者行PCI的数量分别为44例（74.58%）、79例（72.48%）、55例（56.12%）、43例（62.32%），SBP为121～140 mmHg组行PCI的比率少于其他3组，4组之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。而安装起搏器及主动脉反搏在SBP<101 mmHg组的数量则明显高于其他3组（P<0.001），数量分别为8例（13.56%）、4例（3.67%）、0例、1例（1.45），20例（33.9%）、5例（4.59%）、3例（3.06%）、1例（1.45%）。各組在溶栓数量上差异没有统计学意义（P>0.05）。对各组治疗方式的比较见表3。

2.4 院内病死率及并发症

本研究的STEMI患者死亡18例（5.37%），按SBP分组的4组病死率之间差异具有统计学意义（P<0.01），分别是18.64%、1.83%、4.08%、1.45%。在4组STEMI患者中休克与严重心律失常的发生率分别为：21例（35.59%）、2例（1.83%）、0例、1例（1.45%），15例（25.42%）、12例（11.01%）、6例（6.12%）2例（2.9%），SBP<101mmHg组明显高于其他3组（P<0.01）。而肺内感染、脑血管病的发生率差异没有统计学意义（P>0.05）。对各组病死率及并发症的比较见表4.

2.5 多因素Logistic回归分析

对于STEMI患者以死亡为因变量进行单因素logistic回归分析显示，SBP<101 mmHg、年龄、心肌梗死病史、心率、肌钙蛋白I峰值、killip≥3级、经IABP治疗为STEMI患者死亡的危险因素。多因素logistic回归分析显示SBP<101 mmHg（OR=6.368，P=0.002）、年龄（OR=1.072，P=0.006）、心率（OR=1.040，P=0.004）、肌钙蛋白I峰值（OR=3.781，P=0.008）仍为STEMI患者死亡的独立预测因素（见表5）。

3 讨论

在本研究中，收缩压<101 mmHg组的ST段抬高心肌梗死患者病死率为18.64%，明显高于收缩压在101～120mmHg组（1.83%）、121～140mmHg组（4.08%）、>140mmHg组（1.45%）（P<0.01）。这与近年来国外学者的研究^[4-7]一致，他们认为对于急性冠脉综合征患者，入院时的收缩压水平越高其预后越好。收缩压不仅能比较客观的反映心输出量，而且可以反映出周围组织的灌注情况，心肌梗死患者的血压越高可能预示着STEMI患者急性期心肌细胞坏死数量有限、范围较小，表明心功能尚未受到严重影响，以及并未发生严重的传导系统紊乱引起的严重心律失常，并且周围组织及冠状动脉灌注良好。在本研究中的收缩压<101mmHg组的STEMI患者中，休克及严重心律失常并发症的发生率远高于其他组（P<0.01）能够比较准确地说明这一点。同时经CAG发现RCA为罪犯血管的发生率高于其他3组（P<0.05），RCA阻塞可引起严重的缓慢性心律失常，也是造成一部分患者血压低的主要原因，由此带来的在治疗上起搏器安装及IABP数量较其他3组显著增多。

Braunwald等^[4]研究表明2172名急性冠脉综合征患者中，随收缩压的不断增高院内病死率逐渐降低，其分组方法与本研究相同，随着收缩压的升高院内病死率分别为：17.8%，3.7%，2.9%，2.6%，结果与本研究的结果基本一致。而在日本的一项多中心研究将入院的心肌梗死患者分为5组，其院内病死率分别是：25.7%（<106 mmHg），5.4%（106～125 mmHg），5.7%（126～140 mmHg），2.5%（141～159 mmHg），5.6%（>160mmHg），结果表明收缩压在140～159 mmHg时的AMI患者预后更好^[8]。本研究中收缩压在101 mmHg以上时的STEMI患者病死率差异无统计学意义，考虑与样本量较小死亡患者数量较少有关，认为不稳定心绞痛及非ST段抬高心肌梗死患者心肌缺血及坏死程度较小，更高的收缩压可以有效地改善冠状动脉的灌注，辅以扩冠药物的治疗预后较好。本研究对象为STEMI患者，心肌梗死程度及范圍较大，透壁心肌梗死的发生率更高，而本研究收缩压>140 mmHg组较其他3组有更高的高血压病史（P<0.001），过高的收缩压改善冠状动脉灌注的同时也使心脏收缩增强而大大增加心脏破裂的风险^[9]。

本研究中四组的肌钙蛋白I峰值分别为：（44.36±52.18）μg/L、（22.17±25.14）μg/L、（21.31±20.44）μg/L、（21.29±14.31）μg/L，收缩压<101 mmHg组的肌钙蛋白I峰值明显高于其他组，可较客观地反映出此组患者心肌坏死范围大，并且肌钙蛋白I峰值在多因素回归分析中是主要的危险因素，这与研究^[10]基本一致，对急性STEMI患者的近期预后具有较好的预测价值。

AMI患者来诊的风险分级对于早期的治疗是十分必要的，国内外专家提出一些风险评分方法，包括入院时临床表现（如心脏骤停）、性别、年龄、收缩压、心率、Killip分级、肾功能、ST段偏移、ORS持续时间、前壁心肌梗死、心肌酶学的增高、血糖增高、白细胞增高等[5-6，11-14]。在本研究中，收缩压<101 mmHg、年龄、心肌梗死病史、心率、肌钙蛋白I峰值、Killip>3级、经IABP治疗都是STEMI患者死 亡的危险因素。在多因素回归分析中，收缩压<101 mmHg（OR=6.368，95%CI：1.986～20.421，P=0.002）、肌钙蛋白I峰值（OR=3.781，95%CI： 0.905～8.267，P=0.008）是最主要的危险因素，虽经积极地再灌注、IABP、安装起搏器等治疗仍有较高的病死率。值得注意的是，部分患者在进入门诊或急诊室前的很短时间内出现了心脏骤停，无法测出血压，经除颤及及时再灌注等治疗后这部分仍有较高的生存率^[15]。

参考文献

[1]Krumholz HM， Chen J， Wang Y.Comparing AMI mortality among hospitals in patients 65 years of age and older： evaluating methods of risk adjustment[J]. Circulation， 1999，99（23）：2986-92.

[2]Williams BA， Wright RS， Murphy JG.A new simplified immediate prognostic risk score for patients with acute myocardial infarction[J]. Emerg Med J，2006，23（3）：186-92.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-687

[4]，Braunwald E， Antman EM， Beasley JW，et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--summary article[J]. J Am Coll Cardiol 2002，40（7）：1366-1374.

[5] Bertrand ME， Simoons ML， Fox KA， et al，Management of acute coronary syndromes： acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation； recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J， 2000， 21（17）：1406-1432.

[6]Gheorghiade M， Abraham WT， Albert NM，et al. OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators.Systolic blood pressure at admission， clinical characteristics， and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure[J]. JAMA，2006，296（18）：2217-2226.

[7]Pitsavos C， Panagiotakos D， Zombolos S，et al.Greek Study of Acute Coronary Syndromes （GREECS） Investigators Group.Systolic blood pressure on admission predicts in-hospital mortality among patients presenting with acute coronary syndromes： the Greek study of acute coronary syndromes[J]. J Clin Hypertens （Greenwich）， 2008，10（5）：362-366.

[8]，Shiraishi J， Kohno Y， Sawada T， et al， Matsubara H.Systolic blood pressure at admission， clinical manifestations， and in-hospital outcomes in patients with acute myocardial infarction[J]. J Cardiol， 2011，58（1）：54-60.

[9]Poulsen SH， Praestholm M， Munk K， et al.Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction： clinical characteristics and contemporary outcome[J]. Ann Thorac Surg， 2008，85（5）：1591-1596.

[10]Thielmann M， Massoudy P， Neuh user M etal， Prognostic value of preoperative cardiac troponin I in patients undergoing emergency coronary artery bypass surgery with non-ST-elevation or ST-elevation acute coronary syndromes[J].Circulation， 2006，114（1 Suppl）：I448-53.

[11]The GUSTO IIb Investigators.A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries （GUSTO） IIb investigators[J]. N Engl J Med， 1996，335（11）：775-782.

[12]Schr der K， Wegscheider K， Zeymer U，et al.Extent of ST-segment deviation in the single ECG lead of maximum deviation present 90 or 180 minutes after start of thrombolytic therapy best predicts outcome in acute myocardial infarction[J]. Z Kardiol， 2001，90（8）：557-567.

[13]彭曉韧，赵艳芳，邹大进.应激性高血糖对非糖尿病心肌梗死预后的影响 [J].中华急诊医学杂志，2011，20（6）：631-636.

[14]GRACE Investigators.Rationale and design of the GRACE （Global Registry of Acute Coronary Events） Project： a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes[J].Am Heart J， 2001，141（2）：190-9.

[15]向定成，何建新，洪长江，等.急性心肌梗死心肺复苏后紧急介入治疗的作用[J].中华急诊医学杂志，2006，15（10）：870-872.

（收稿日期：2014-02-27）

（本文编辑：何小军）

P898-902