尼莫地平与硫酸镁治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的随机对照研究

田 宇（湖北省黄冈市中心医院神经内科 438000）

脑血管痉挛（CVS）是蛛网膜下腔出血（SAH）患者常见的一种并发症。CVS是导致SAH患者致残率与病死率较高的主要原因［1－2］。目前，临床上用于治疗CVS的主要药物是尼莫地平，但尼莫地平的局限性在于其会在一定程度上引起患者血压降低，引起缺血性损害［3］。相关研究表明，硫酸镁对于治疗CVS也有较好疗效，其作用机制是通过拮抗患者体内Ca2＋以抑制相应的兴奋性氨基酸的释放，减少自由基生成，松弛血管平滑肌［4］。本次研究通过使用尼莫地平与硫酸镁对SAH后发生CVS患者进行治疗，比较尼莫地平与硫酸镁的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取本院2009年1月至2012年1月收治的SAH后发生CVS患者61例，其中男38例，女23例；年龄30～71岁，平均 （54．3±5．1）岁。所有患者均是在SAH后3d内入院治疗。61例患者中，大脑前动脉动脉瘤27例，大脑中动脉动脉瘤16例，大脑后动脉动脉瘤18例。全部患者均根据中华医学会第4届脑血管病会议确定的SAH的诊断标准进行确诊。将61例患者随机分为尼莫地平组与硫酸镁组。尼莫地平组31例，其中男20例，女11例；年龄30～69岁，平均（53．1±4．9）岁；大脑前动脉13例，大脑中动脉8例，大脑后动脉10例。硫酸镁组30例，其中男18例，女12例；年龄32～71岁，平均（55．6±6．5）岁；大脑前动脉14例，大脑中动脉8例，大脑后动脉8例。经统计学比较，两组患者在年龄、性别、临床症状等基本资料方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法 两组患者入院后卧床休息，使用脱水方式降低患者颅内压，同时控制患者的血压，采用止血、镇静等对症治疗，防止感染。急诊经脑血管证实颅内动脉瘤并行脑血管内介入治疗。术后密切关注患者的临床表现，及时对患者的血压进行控制，同时维持患者体内电解质平衡，维持患者血容量，并给予营养支持。尼莫地平组患者在临床表现稳定后，采用静脉泵持续给予患者尼莫地平每24小时20mg，持续2周；硫酸镁组患者在临床表现稳定后，采用静脉泵持续给予患者硫酸镁每24小时10mL，持续2周。

1．3 疗效评价标准 在治疗2周后，采用彩色头颅多普勒检测患者脑血管内血流速度，比较两组患者大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）以及大脑后动脉（PCA）收缩峰流速（Vp）；对患者的临床症状进行观察，观察患者头痛缓解、呕吐缓解、脑膜刺激症状缓解等情况；观察患者不良反应发生的情况，主要包括血压下降、梗阻性脑积水、再出血、胃肠道出血等。脑膜刺激症状缓解标准：通过比较治疗前后患者的颈强直缓解情况、Kernig征缓解情况以及Lssegue征缓解情况，判断患者脑膜刺激征有无缓解。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计学数据处理软件进行资料分析，计量数据以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者治疗2周后Vp的比较 在治疗2周后，对两组患者ACA、MCA以及PCA的Vp进行了测定。结果如表1所示，尼莫地平组患者左ACA、右ACA、左MCA以及右MCA的Vp值均明显低于硫酸镁组（P＜0．05）。两组患者的左PCA与右PCA的Vp值差异无统计学意义（P＞0．05）。

表1 尼莫地平组与硫酸镁组患者治疗2周后Vp的比较（cm／s，x±s）

2．2 两组患者临床疗效比较 在治疗2周后，对两组患者的临床疗效进行比较。结果如表2所示，尼莫地平组患者的脑膜刺激征缓解率为77．4%，明显优于硫酸镁组的50．0%（P＜0．05）；两组患者的头痛缓解率以及呕吐缓解率差异无统计学意义（P＞0．05）。

表2 尼莫地平组与硫酸镁组患者治疗后临床疗效的比较［n（%）］

2．3 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者不良反应发生情况见表3。硫酸镁组患者血压下降发生率明显低于尼莫地平组（P＜0．05）；两组梗阻性脑积水、再出血、胃肠道出血发生率比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

表3 尼莫地平组与硫酸镁组患者治疗后不良反应发生情况的比较［n（%）］

3 讨 论

研究表明，SAH约占脑卒中的15%左右，而2／3的SAH患者会出现CVS［6］。SAH的三大并发症为急性梗阻性脑积水、再出血以及CVS，其中CVS是引起SAH患者高致残率与高病死率的主要原因［7］。因为CVS会引起患者脑组织缺血，引起患者的脑组织损伤甚至引起脑梗死。急性CVS一般发生在SAH后的2d，其发病机制较为复杂，主要认为是与血液的机械压力和血管的神经反射有关［8］；迟发性CVS常出现在SAH发病的2d以后，往往能持续数周至数月，会引起患者的神经功能障碍，其发病机制一般认为与一些缩血管物质有关［9］。

在本次试验中，在分别使用尼莫地平与硫酸镁治疗两周后，尼莫地平组患者左ACA、右ACA、左 MCA以及右 MCA的Vp值均明显低于硫酸镁组（P＜0．05）；而两组患者的左PCA与右PCA的Vp值差异无统计学意义（P＞0．05）。该结果说明，使用尼莫地平的疗效优于硫酸镁。尼莫地平疗效好的原因是其脂溶性强，能选择性扩张脑血管，特别是直径小于100μm的微血管以及痉挛血管，而对于大血管以及正常血管则没有显著作用。同时，尼莫地平能够降低患者出现脑组织缺血的概率，从而减少CVS对患者大脑的损伤。尼莫地平是目前临床上用于预防SAH缺血性神经功能的药物［10］。

在本次研究中，比较了两组患者头痛缓解、呕吐缓解以及脑膜刺激征缓解的情况。结果表明，尼莫地平组患者的脑膜刺激征缓解率为77．4%，明显优于硫酸镁组的50．0%（P＜0．05）；而两组患者的头痛缓解率以及呕吐缓解率差异无统计学意义（P＞0．05）。Mg2＋治疗SAH后CVS的原理是其能够与Ca2＋竞争结合位点，减少Ca2＋引起的CVS，舒缓脑血管，增加患者脑部的血液供应，减少CVS对患者的损害。同时，Mg2＋能够促进人体内皮细胞衍生舒张因子的释放，促进患者损伤的脑血管的修复与再生。另外，Mg2＋还能够抑制兴奋性氨基酸，减少其对患者神经元的损伤。

另外，在本次研究中还比较了两组患者不良反应发生的情况，结果表明尼莫地平组患者血压下降发生率明显高于硫酸镁组（P＜0．05）。推测其原因在于尼莫地平是一个Ca2＋通道阻断剂，能够抑制Ca2＋经钙通道进入细胞内，具有扩张血管与负性肌力的作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而使血压降低。

综上所述，硫酸镁对SAH引起的CVS具有一定的治疗作用，但其疗效不如尼莫地平。而尼莫地平有使患者血压降低的不良反应。因此在临床上治疗SAH引起的CVS，可以根据患者的实际情况，选择最恰当的药物进行治疗，以获得最佳的治疗效果。

［1］ 屠传建，宋大刚，柳建生，等．尼莫地平联合硫酸镁治疗中重度颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的疗效观察［J］．浙江创伤外科，2010，15（2）：136－139．

［2］Janjua N，Mayer SA．Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］．Curr Opin Crit Care，2003，9（2）：113－119．

［3］ Walter M．Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］．Stroke，2005，36（5）：1011－1015．

［4］ 肖健齐，许晶，杨福义，等．硫酸镁对蛛网膜下腔出血后急性脑血管痉挛大鼠血中一氧化氮和内皮素－1水平的影响研究［J］．中国全科医学，2010，13（30）：3403－3405．

［5］陈龙法，涂汉明．硫酸镁治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2008，11（5）：45－47．

［6］ 李鱼，雷华．硫酸镁防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察［J］．现代医药卫生，2007，23（7）：963－965．

［7］ Bhardwaj A．SAH－induced cerebral vasospasm：unraveling molecular mechanisms of a complex disease［J］．Stroke，2003，34（2）：427－433．

［8］ 宋锦宁，刘守勋，王拓，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血致延迟性缺血性神经功能障碍的临床特点及早期诊治［J］．中国现代医学杂志，2008，18（17）：2510－2513．

［9］ 但德胜，薛敬明，程礼丽，等．硫酸镁与尼莫地平注射液治疗蛛网膜下腔出血的比较［J］．实用医学杂志，2011，27（13）：2424－2425．

［10］赵旭东，史继新．蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发病机制及治疗的研究进展［J］．医学研究生学报，2010，23（2）：218－222．