反射性癫痫药物与非药物干预的开放性随访研究

许 飞，孙红斌

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

反射性癫痫(reflex epilepsy)在临床上比较少见，是指在反复、固定的明确的感知或认知刺激下激发的癫痫。多在各种不同的感觉刺激如视觉、听觉、嗅觉、味觉、躯体觉、内脏觉及精神刺激下引起，特发性或症状性癫痫均可发生，前者为多［1］。目前反射性癫痫在国内外报道较少，是否用抗癫痫药物治疗尚无统一意见。本研究通过分析反射性癫痫给予抗癫痫药物或非药物治疗的随访结果，为今后临床治疗反射性癫痫提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2011年12月在我院门诊和病房初诊及随访的42例癫痫患者，根据病史及脑电图作出诊断，发作类型以国际抗癫痫联盟关于癫痫和癫痫综合征的定义为单纯性反射性癫痫。排除标准:非癫痫的发作性疾病、正在妊娠或研究中可能妊娠者、头颅CT或MRI有颅内进行性或变性疾病者、恶性肿瘤及患有内分泌疾病患者、反射性癫痫合并全面性或局灶性癫痫的自发发作。年龄6～75 岁［(27.8±22.3)岁］，男 27 例(64.4%)，女15例(35.6%)，病程 1～5 年［(2.7±1.9)年］。临床表现:所有患者均无明显病因，影像学、血常规、肝肾功基本正常。发作频率:1次/3年至1次/月。发作类型:复杂部分性发作10例，部分继发全面性发作14例，全面性发作18例(包括全身强直阵挛发作、肌阵挛发作)。反射对象表现为棋牌诱发者26例，其中麻将诱发21例，另5例为象棋、跳棋和围棋(包括网络下棋);电脑游戏(不包括网络下棋)、电视、闪光诱发者13例;冷水澡诱发2例;惊恐诱发1例;棋牌、电脑游戏、电视、闪光均能诱发者5例。入组前医生与患者关于用药问题充分沟通，达成一致意见，并要求所有患者尽量避免暴露在反射性癫痫的诱因下。将患者分为三组，A组15例为反射性癫痫伴发作间期24小时视频脑电图无痫样放电;B组为反射性癫痫伴发作间期24小时视频脑电图异常(痫样放电1～4次/24 h)，分为两个亚组B1组8例和B2组7例;C组12例为反射性癫痫伴发作间期24小时视频脑电图异常(痫样放电≥5次/24 h)。

1.2 检查方法 所有患者入组后均要经过长程视频脑电图监测(24小时VEEG)，头皮脑电图描记，采用加拿大Stallate systems公司的Harmonie数字化视频脑电图仪，按国际10/20系统安装电极，由2名以上专业技术人员回放分析，按国际惯例将“尖波、棘波、尖慢综合波、棘慢综合波以及θ、δ慢波呈发作性、阵发性或节律性发放”视为痫样放电。头MRI或者CT检查、血常规、肝肾功检测。

1.3 治疗方法 A组、B1组患者未给予抗癫痫药物，B2、C组患者根据发作类型选用抗癫痫药物单药治疗(全面性发作选用丙戊酸，部分性发作包括复杂部分性发作、部分继发全面性发作选用拉莫三嗪、左乙拉西坦或奥卡西平治疗)。

1.4 观察指标及疗效判断 根据患者既往最长癫痫发作间期的3倍时间随访其癫痫发作次数及所用药物，最长癫痫发作间期的3倍时间不足一年者观察1年。疗效判断标准［2］:无效(治疗前后癫痫发作次数减少＜75%)、有效(治疗前后癫痫发作次数减少≥75%)、完全无发作、加重(癫痫发作增加)。总有效率=(有效+完全无发作)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 使用SPSS13.5统计软件包进行分析，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，各组反射性癫痫预后良好，避免反射性癫痫诱发因素后，不论是否加以抗癫痫药物治疗，均无加重患者，总有效率为62.5% ～100%，各组之间差异无统计学意义(χ2=0.221，P＞ 0.05)。由表2可见，A、B1组与B2、C组，B1组与 B2组，A组与C组总有效率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三组患者疗效比较 ［n(%)］

表2 三组患者药物与非药物治疗的疗效比较 ［n(%)］

3 讨论

3.1 诊断和分类 反射性癫痫临床少见，主要根据典型的临床表现来诊断。虽然所有的癫痫发作均可有诱因，如睡眠、月经周期、劳累、发热、精神紧张及饮酒等。但只有在某种特定条件诱发下引起癫痫发作为主要临床特点的癫痫，才能称为反射性癫痫。反射性癫痫的临床类型包括视觉性、听觉性、躯体感觉性、内脏感觉性、精神反射性、自我诱发性和条件反射性。广义的反射性癫痫［2］分为:单纯的反射性癫痫、反射性癫痫合并全面性或局灶性癫痫的自发发作、独立的在特定环境下反射性发作而未诊断为癫痫。而本研究的研究对象为单纯的反射性癫痫，也是我们一般定义的反射性癫痫。

3.2 发病机制及生理病理 反射性癫痫发病机制不清，目前研究最多的是光敏性、语言或音乐性癫痫，这提示反射性癫痫机制累及复杂的支持正常生理功能的功能-解剖神经元网［1］。各种感觉性刺激最初在原发性感觉投射区产生爆炸性点燃，形成痫性活动，可牵涉一个区域的大脑皮质而不再扩散，引起临床上的单纯部分性发作，也可由皮质通过下行投射纤维传播到丘脑、脑干网状结构，引起意识丧失，再由弥散性丘脑投射系统传布到整个大脑皮质，产生继发性全面性强直——阵挛发作。Vaudano等［3］分析了1例阅读性癫痫患者的发作期脑磁图、功能MRI，发现皮层深部或皮层下结构，特别是前额的梨状皮质对于痫性发作的起源和调控是关键区域。Pittau等［4］认为音乐性癫痫主要是右侧优势半球为痫区，临床发作前从右侧听觉区域开始，扩散到额-颞-枕区。

3.3 临床表现和诱因 反射性癫痫临床可表现为肌阵挛发作、失神发作、全身强直——阵挛发作、部分性发作。其发作和年龄、性别无明显相关。Lee等［5］报道11例患者由于Go-stop游戏或围棋造成的反射性癫痫，年龄偏大(43～65岁，仅1例11岁)。而Verrotti等［6］报道了意大利16个中心31个婴幼儿(3～24月)刺激物为突发的声音、触摸或二者皆有，患儿出现对称性肌阵挛。反射性癫痫的刺激因素对健康人是完全无害的，如高频闪电(电视、电影)、阅读、音乐、计算、味觉和触觉刺激、热水浴、内脏刺激(咳嗽、排尿、腹胀)等。典型光敏性癫痫病例［7］是在日本播放卡通片《口袋妖怪》时，有685个儿童因看红蓝闪烁出现痫性发作而就医，其中只有24%患儿在电视播放之前就有痫性发作。研究发现光敏性癫痫发生率约为0.3% ～3%，20万～150万烛光度的强度、1～65 Hz频率的闪光即可诱发，15～25 Hz的频率最易诱发，黑白格、红格可诱发图案反射性癫痫。少见的诱因还有手工劳动［8］、编写手机短信及用力刷牙［9］等。某些患者在强烈的情感活动、精神激动、受惊吓、计算、下棋、打麻将等可促使癫痫发作。有的甚至想到某种特殊诱因或看到与该诱因相关联的某些事物时，皆可诱发癫痫发作。在中国，最常见的反射性癫痫是麻将性癫痫(本研究中麻将性癫痫21例，占50%)，这可能与麻将普及面广(暴露人群多)、玩耍时间一般较长(暴露时间长)以及复杂思维和操作过程有关，相关皮质区域的兴奋性异常增高，形成环路系统或产生募集反应，从而引起痫性发作。

3.4 治疗与预后 反射性癫痫治疗最主要是去除诱因，预后一般较好，从本研究可以看出加用药物组与非药物组总有效率比较差异无统计学意义，是否用抗癫痫药可能与脑电图异常程度有关。脑电图异常(痫样放电≥5次/24 h)提示癫痫临床再发可能性大，建议根据癫痫发作类型单药治疗。脑电图异常(痫样放电1～4次/24 h)情况下，用药与否总有效率差异无统计学意义，但样本量较小，还需进一步观察。

［1］Wolf P，Koepp M.Reflex epilepsies［J］.Handb Clin Neurol，2012，107:257-276.

［2］Xue LY，Ritaccio AL.Reflex seizures and reflex epilepsy［J］.Am J Electroneurodiagnostic Technol，2006，46(1):39-48.

［3］Vaudano AE，Carmichael DW，Salek-Haddadi A，et al.Networks involved in seizure initiation.A reading epilepsy case studied with EEG-fMRI and MEG［J］.Neurology，2012，79(3):249-253.

［4］Pittau F，Tinuper P，Bisulli F.Videopolygraphic and functional MRI study of musicogenic epilepsy.A case report and literature review［J］.Epilepsy Behav，2008，13(4):685-692.

［5］Lee MK，Yoo J，Cho YJ，et al.Reflex epilepsy induced by playing Go-stop or Baduk games［J］.Seizure，2012，12:219.

［6］Verrotti A，Matricardi S，Capovilla G，et al.Reflex myoclonic epilepsy in infancy:A multicenter clinical study［J］.Epilepsy Res，2012，7:19.

［7］Fisher RS，Harding G，Erba G，et al.Photic-and pattern-induced seizures:a review for the Epilepsy Foundation of America Working Group［J］.Epilepsia，2005，46(9):1426-1441.

［8］Glenn M，Carrazana EJ，Lopez MR，et al.Late-onset，praxis-induced myoclonic epilepsy［J］.Epileptic Disord，2012，14(2):167-171.

［9］Watson E，Lewis J，Cutfield N."Txt"-induced seizures indicating reading epilepsy in the mobile phone age［J］.J Clin Neurosci，2012，19(7):1042-1044.