电针治疗神经根型颈椎病参数量化的研究

胡追成,朱轶,张峻峰,口锁堂,吴耀持(上海市第六人民医院,上海 200233)

神经根型颈椎病系因颈椎退行性变导致脊神经根受压而引起的以颈肩上肢疼痛、麻木为突出表现的病症,是颈椎病的常见类型,严重影响人们日常学习、工作和生活。在非手术疗法中,电针因其疗效显著、费用低廉、易于推广及基本无副反应等诸多优点而成为神经根型颈椎病的主要治疗手段之一。大量的研究表明,不同电针刺激参数对机体具有不同的效应。本次研究观察了不同波形及频率的电针对240例神经根型颈椎病的治疗效果,并据此初步优选出相应的电针刺激参数组合,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

表1 6组患者一般资料比较

240例神经根型颈椎病患者均为 2011年 7月至2013年3月上海市第六人民医院针推伤科门诊患者,使用 Excel软件按患者首次就诊次序进行编号,应用RANDOM函数生成相应的随机数字,对随机数字排序后,将患者随机分为A组、B组、C组、D组、E组和F组,每组40例。6组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]。①有慢性劳损外伤史,或有颈椎先天畸形、颈椎退行性变;②多发于40岁以上中老年人,有长期低头伏案工作史,往往是慢性劳损史;③颈肩背疼痛、头痛、头晕、颈部板硬、上肢麻木,好发落枕;④颈部活动功能受限,病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵引试验阳性,压顶试验阳性;⑤X线正位摄片显示钩椎关节增生,张口位摄片可见齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎生理曲度变直、椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小,CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,诊断确切者;②年龄在20～60岁;③意识清晰,能够配合采集临床资料者;④自愿加入试验者。

1.4 排除标准

①其他型颈椎病患者;②有手术适应证者;③仅有影像学表现异常,而无颈椎病临床症状者;④颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌肌腱炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患;⑤X线摄片显示有骨结核、骨质疏松和椎体融合的病例;⑥合并妊娠或其他严重疾病,精神病患者;⑦不能按本观察要求治疗者,无法判断疗效者及资料不全者。

2 治疗方法

2.1 电针仪型号及参数

G6805-Ⅱ型电针仪[上海高新医疗器械公司,标准号Q/CYBV24-2000,注册号沪药管械(准)字2001第2260532]。其技术指标为正脉冲幅度50 V±30%,负脉冲幅度25 V±30%。频率分为连续波4～100 Hz,高端±10%;疏密波l4～26次/min,高端±10%;断续波l4～26次/min,高端±l0%。

2.2 “4＋5”穴位优化组合方案

主穴取大椎、大杼、颈夹脊、后溪穴。风寒湿型加合谷穴;气滞血瘀型加膈俞穴;痰湿阻络型加丰隆穴;肝肾不足型加三阴交穴;气血亏虚型加足三里。相关穴位的定位参照2006年版国家标准《腧穴名称与定位》。

2.3 操作方法与疗程

用75%乙醇棉球常规消毒,取0.30 mm×40 mm毫针,采用爪切进针法,深度为0.5～1.2寸,其中针刺后溪穴时,方向应朝合谷穴方向透刺,各穴位针刺得气后于同侧夹脊穴接G6805-2型电针仪,A组参数为连续波4 Hz,B组为连续波40 Hz,C组为疏密波l4次/min,D组为疏密波20次/min,E组为断续波l4次/min,F组为断续波20次/min,强度以患者能忍受为度,留针20 min。每日1次,10次为1个疗程,疗程间休息5 d,共治疗2个疗程后进行疗效评定。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 颈椎功能综合评定

采用四川大学华西康复中心提出的“颈椎病治疗成绩评分表”(ASCS)[2],从自觉症状、临床检查和日常生活动作3大项目对颈椎功能进行症状体征积分评定,其中自觉症状分为颈、肩、背部疼痛,上肢痛和/或麻木,头痛、头晕3个分项目;临床检查分为压痛、压顶和/或椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、颈过伸试验、感觉障碍、肌力分级、霍夫曼征7个分项目;日常生活动作分为颈活动、上肢负重及睡觉翻身3个分项目;每个分项目都有级别评分。其中自觉症状最高为10分,临床检查最高为13分,日常生活动作为6分,总分29分,分数越高代表颈椎功能障碍越轻。

3.1.2 目测类比定级法

即VAS评分法[3],为1条长10 cm的直线,两端分别代表无痛和剧痛,患者在其中画线以表示疼痛程度。0分为0 cm,表示无任何疼痛感觉;2分为1～3 cm,表示轻度疼痛,不影响工作、生活;4分为4～6 cm,表示中度疼痛,影响工作,不影响生活;6分为7～10 cm,表示重度疼痛,疼痛剧烈,影响工作及生活。治疗前及治疗后均由患者根据自己的痛觉在直线上标出疼痛所在的位置。

3.2 疗效标准[1]

治愈:临床症状体征完全消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加劳动和工作,随访1年无复发。

显效:临床症状体征完全消失,仅在劳累情况下出现轻度症状,功能恢复,不影响工作。

有效:临床症状体征减轻,颈肩背疼痛减轻,肢体功能改善。

无效:症状无变化。

3.3 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示。组内比较用配对t检验,组间比较用单因素方差分析。各组间总有效率比较采用卡方检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 各组治疗前后症状体征积分和VAS评分比较

各组治疗前症状体征积分和VAS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。各组患者治疗后症状体征积分和VAS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。A组、B组、C组和D组治疗后症状体征积分和VAS评分与E组和F组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。详见表2。

表2 各组治疗前后的症状体征积分和VAS评分比较(n=40)(±s,分)

表2 各组治疗前后的症状体征积分和VAS评分比较(n=40)(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与E组比较2)P＜0.01;与F组比较3)P＜0.01

组别 症状体征积分 VAS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 12.53±0.62 27.05±1.091)2)3) 8.39±0.78 2.05±0.831)2)3)B组 12.52±0.76 26.85±1.181)2)3) 8.41±0.64 2.30±0.661)2)3)C组 12.76±0.48 26.70±1.171)2)3) 8.41±0.84 2.20±0.701)2)3)D组 12.47±0.81 26.35±1.031)2)3) 8.38±0.86 2.23±0.611)2)3)E组 12.62±0.56 17.35±1.631) 8.40±0.76 4.75±0.971)F组 12.58±0.73 18.05±1.701) 8.39±0.85 4.95±0.891)

3.4.2 各组患者临床疗效比较

A组总有效率为92.5%,B组为95.0%,C组为90.0%,D组为87.5%,E组为75.0%,F组为70.0%。各组间总有效率经卡方检验,P＜0.01,差异有统计学意义。详见表3。

表3 各组患者临床疗效比较 (n)

4 讨论

神经根型颈椎病因椎体增生直接压迫,或增生物对周围软组织长期刺激,或劳损引起局部损伤性炎性反应,导致组织水肿、粘连而压迫神经,故表现为颈项及肩背上肢的麻木和疼痛。引起这种疼痛的主要原因是上述组织受到牵拉、挤压,缺血缺氧状态下局部致痛物质释放,刺激游离神经末梢。不同的压迫部位表现出不同位置的感觉活动障碍。

电针是神经根型颈椎病保守疗法中很重要的治疗手段之一[4],我们多年临床观察发现,不同参数的电针其临床疗效不同。电针参数涉及电针波形、频率、强度及时间等诸多因素,本次研究通过大样本随机对照试验,采用客观公认的颈椎病功能及疼痛评分量表和临床疗效评价体系,同时结合本科室多年来优选的“4＋5”穴位优化组合方案对电针不同频率和波形的临床疗效进行了研究。本次研究显示,连续波4 Hz组和40 Hz组对神经根型型颈椎病症状体征积分、VAS评分和总有效率等方面的影响,其差异无统计学意义(P＞0.05),说明低频和高频二者镇痛效应相当。Han JS等[5]很早就在人体证实,低频电刺激脑垂体释放脑啡肽和β-内啡肽,作用于U及δ受体而达到较为缓慢持久的止痛;高频电针能刺激脊髓释放强啡肽,作用于κ受体而即时镇痛。因此不同频率之间镇痛的时效性是否存在差异及其作用机制是否相同,需在今后作更深入的研究。至于疏密波和断续波之频率对神经根型颈椎病症状体征积分、VAS评分和总有效率的影响,本次研究显示E组(14次/min)的疗效有优于F组(20次/min)的趋势,提示频率较慢之疏密波或断续波临床效应可能会更好。

目前,大多数电针仪可供选择的波形有连续波、疏密波、断续波等,现有的研究表明不同的波形有不同的效应。连续波因通过调整频率而成为单一的疏波或密波,可以密波形式即时止痛,又可再以疏波形式连续维持其镇痛效应,而且其波宽一致,患者无不适。疏密波可对感觉和运动神经产生即时和延迟抑制,发挥较强的镇痛效应及维持效应,且组织不易出现适应性反应,故常被针麻镇痛选用。断续波则主要提高肌肉的兴奋性,不具有明显镇痛效应。有研究表明[6],对颈椎病所致疼痛的治疗效果,疏密波优于连续波,疏密波是电针治疗颈椎病疼痛的首选波形。而本次研究结果显示,连续波和疏密波疗效确实优于断续波,但是疗效最佳不是疏密波,而是连续波,其中高频连续波应该作为治疗神经根型颈椎病的首选波形。

总之,本次临床研究证实,不同电针刺激参数其电针效应确有差异,并且不同的电针参数之间存在着交互作用。电针参数是影响电针效应的重要因素,今后应在现有研究的基础上,进一步开展不同参数电针效应的动物及临床研究,同时拓展研究病种,针对不同病种归纳优选出各种更为有效的电针参数组合,并据此建立各个不同病种电针刺激参数的标准,这将有利于提高电针的临床疗效。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:186.

[2]王晓红,何成奇,丁明甫.颈椎病治疗成绩评分表[J].华西医学,2005,20(2):232-233.

[3]欧阳八四,高洁,车建丽,等.电针对活动性类风湿关节炎患者关节疼痛与生存质量的影响[J].中医杂志,2010,51(12):1097-1100.

[4]Zhu WM, Wu YC, Zhang JF, et al. Clinical study on treatment of cervical spondylotic radiculopathy by electroacupuncture plus tuina[J].J Acupunct Tuina Sci, 2014, 12(1):49-54.

[5]Han JS, Chen XH, Sun SL, et a1. Effect of low and high frequency TENS on Met-enkephali-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF[J]. Pain, 1991,47(3):295-298.

[6]左芳,何芙蓉,尹淑英.不同波形电针对颈椎病所致疼痛的治疗效果[J].中国临床康复,2004,8(20):4093.