液氮冷冻搔刮法用于根管漏管治疗的临床效果及护理

魏晓娟 方秀华

（南京大学医学院附属口腔医院，江苏 南京210008）

根管漏管是口腔科常见的疾病之一，发病率高，其最主要的症状是根管漏管长期流脓性分泌物，漏口久治不能收口，持续出现脓包、局部肿痛，严重影响患者日常生活，给患者造成很大痛苦。过去常规采用麻醉下根尖刮治术与根尖切除术方法进行治疗，但一部分患者由于疼痛、恐惧等原因不愿接受。笔者对40例40颗患牙分别用液氮冷冻搔刮疗法和常规根尖刮治术与根尖切除术方法用于根管漏管治疗，比较两种方法用于根管漏管治疗的镇痛效果、止血、术后疼痛缓解及患者术前、术中、术后心理状态等，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011～2012 年南京大学医学院附属医院一门诊接诊的龋源性根管漏管患者40例40 颗患牙，其中，男性23 例，女性17例；年龄7～61岁。排除标准［1］：（1）具有高度过敏体质的患者；（2）近6 个月内患有心肌梗死的患者；（3）出血性疾病患者；（4）高血压、糖尿病未控制的患者；（5）妊娠期；（6）残疾、体质虚弱不能耐受治疗的患者。

将40例患者40颗患牙随机分为两组，每组各20颗，观察组用液氮冷冻搔刮疗法，对照组常规采用麻醉下根尖刮治术与根尖切除术进行治疗。两组患者在病例数、牙位分布情况比较（表1）。

表1 两组40颗患牙牙位分布（颗）

1.2 液氮冷冻搔刮疗法操作方法及护理配合

1.2.1 术前护理准备 （1）术前摄X 线片，了解牙根形态、病变部位、范围大小，确定手术范围；（2）器械和用物：液氮冷冻剂（南京大学物理学院制冷实验室）、根尖刮治术器械包一个（包括镊子、探针、骨膜分离器、外科剪刀、弯眼科剪刀、持针器、洁牙器、刮匙、缝针及线、骨凿、咬骨钳、根钳、根面锉一对），另备钻针、骨锤、口镜、手套、注射器、纱布块、大小棉球、孔巾、棉签，必要时备口内专用电筒照明；（3）药品：1%碘酒、2%普鲁卡因注射液4ml、根充材料。

1.2.2 术中护理配合 （1）护士协助隔湿，抽吸麻药用于局麻，消毒术区，铺孔巾；（2）递高速手机协助医生开髓，清理髓腔后作根充。递手术刀，切开患牙唇侧根部黏膜，距龈缘6～7 mm 处，作长度约2cm 弧形切口，凸面向龈缘，包括左、右各一个邻牙，使根尖区充分暴露。配合医生常规消毒隔湿，保持牙龈及口腔黏膜干燥，吹干牙面。术中护士协助止血，注意保护骨膜片，不要过度牵拉或压迫。护士将液氮从储存罐倾倒于保温杯中，根据病灶大小，选择用镊子夹小棉球放入液氮中浸透，迅速将其递给医生置于患牙漏管处，反复3～5次，总计约l min。牙面有薄层冰晶形成时，撤棉球后，立即用刮匙搔刮根尖周病变组织。若病变较大，根尖弯曲细小者，可将弯曲根尖切断，根尖切除长度最多不超过根尖的1／3，否则影响牙齿稳固。搔刮骨面骨腔内拭干，轻轻搔刮骨面，直到血液充满骨腔，将龈瓣复位、缝合。缝合后，协助面部加压包扎或冷敷。

1.2.3 术后护理配合 （1）术后嘱患者暂不刷牙，用抗炎漱口水含漱，以保持口腔清洁；（2）嘱患者遵医嘱服消炎药。5～7d拆线，伤口一般在2周内可愈合。注意术后出血，若有不适，及时来院就诊；（3）保管好X 线片，以便复查对照手术效果。

护士观察并记录两组病例在操作过程中的镇痛效果和止血情况，术后疼痛缓解效果，记录术前、术中、术后患者的心理状态。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 镇痛效果分级 治疗过程中的镇痛效果分为3级。Ⅰ级：能无疼痛去除根管漏管的坏死肉芽组织，冠髓和根髓；Ⅱ级：能无疼痛地去除根管漏管的坏死肉芽组织，去除深部冠髓和根髓时微痛，但不妨碍继续操作；Ⅲ级：去除根管漏管的坏死肉芽组织感觉疼痛，去除深部冠髓和根髓时疼痛剧烈，不能忍受，影响操作。Ⅰ级、Ⅱ级定为有效，Ⅲ级定为无效。

1.3.2 止血情况 止血情况分为优、良、差3 级。优：去除根管漏管的坏死肉芽组织无渗血；良：去除根管漏管的坏死肉芽组织时轻微渗血；差：去除根管漏管的坏死肉芽组织时明显渗血。优和良为有效。

1.3.3 术后疼痛缓解情况 术后24h护士电话随访患者疼痛缓解情况。有效：术后24h疼痛症状缓解；无效：术后24h疼痛症状无缓解或加重。

1.3.4 心理状态分级 护士对术前、术中、术后患者的心理状态进行评估，分为3级。Ⅰ级：无恐惧心理，能安静接受根管漏管治疗。Ⅱ级：轻度恐惧心理，在护士的引导后能接受根管漏管治疗。Ⅲ级：严重恐惧心理，抗拒接受根管漏管治疗。Ⅰ级、Ⅱ级定为阴性，Ⅲ级定为阳性。

1.4 统计学方法应用χ2检验对数据进行统计学分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者的镇痛效果、止血、术后疼痛缓解情况（表2）

表2 两组患者镇痛效果、止血、术后疼痛缓解情况（例）

结果示：治疗过程中的镇痛效果，液氮冷冻搔刮疗法与根尖刮治术、根尖切除术方法比较差异有显著意义（χ2＝31.25，P＜0.01）。在止血方面，液氮冷冻搔刮疗法与根尖刮治术、根尖切除术方法比较差异有显著意义（χ2＝55.17，P＜0.05）。在术后疼痛缓解情况方面，液氮冷冻搔刮疗法与根尖刮治术、根尖切除术方法比较差异有显著意义（χ2＝8.22，P＜0.05）。

2.2 两组患者术前、术中、术后心理状态（表3）

表3 两组患者术前、术中、术后心理状态（例）

结果示：术前、术中、术后患者心理状态分级差异均有显著意义，P＜0.05。

3 讨论

3.1 液氮冷冻疗法在口腔医学领域用于治疗口腔颌面部的血管瘤、黏液腺囊肿、某些口腔黏膜病等［1］，但应用于根管漏管治疗报道并不多。根管漏管最主要的症状是漏管长期流脓性分泌物，漏口久治不能收口，局部肿痛，严重影响病人的日常生活。常规治疗方法是根尖刮治术并根尖切除术，多数患者因恐惧不愿意接受。本研究采用液氮冷冻搔刮疗法治疗根管漏管，是利用其冷冻液与病变糜烂组织接触后，可使局部组织快速降温。在此过程中，细胞外首先结冰，由于细胞外水分减少，细胞内水分透过细胞膜渗至细胞外，使细胞发生皱缩，酶浓度和活性发生变化，细胞膜产生不可逆损害。继续冷冻，可使细胞内结冰，蛋白质沉淀发生冷休克，继而细胞膜脂蛋白变性，细胞破坏。局部毛细血管为凝集血细胞阻塞，微循环血流停止，使冷冻区域缺血、坏死、脱落，让新生鳞状细胞覆盖创面，从而达到治疗目的。

3.2 本研究结果表明，液氮冷冻搔刮疗法有较强的镇痛效果。超低温能杀灭牙髓根管漏管炎症细胞，使发炎组织的压力降低至正常牙髓腔的压力值，而使牙痛消失。冷冻可使感觉神经末梢破坏而失去感觉［2］，可避免手术时搔刮的剧烈疼痛，减少患者的恐惧与紧张心理，患者易于接受，提高了根管漏管的治疗效果。

3.3 液氮冷冻搔刮疗法根管漏管对邻近牙和骨组织无明显影响。Pollon等［3］对狗下颌骨冷冻观察证明，冷冻对其邻牙和骨组织无影响，冷冻部位邻牙仅有充血反应，没有炎症、坏死改变。液氮冷冻搔刮疗法治疗根管漏管病例中未见有邻牙牙髓及牙槽骨改变。

3.4 液氮冷冻搔刮疗法与根尖刮治术、根尖切除术方法相比，可避免剧烈疼痛，缓解患者的焦虑程度，有利于患者的身心健康，从而使医患关系更加和谐。在本研究中，接受液氮冷冻搔刮疗法治疗的患者在术前、术中、术后的心理状态均优于根尖刮治术与根尖切除术方法。

总之，液氮冷冻搔刮疗法用于根管漏管治疗操作简单、患者易于接受、无副作用、无痛，具有一定的临床应用价值。冷冻治疗主要针对根管漏管表面，对于深层病灶彻底清除还有待于进一步研究。

［1］ 陈丹宇，符起亚，郭玉苏，等.液体冷冻用于急性牙髓炎治疗的临床效果［J］.广东牙病防治杂志，2013，21（6）：293-296.

［2］ 樊明文，周学东.牙体牙髓病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：185.

［3］ 陈惠珍，李庆星，张静萍，等.液氮冷冻牙髓一次法治疗慢性牙髓炎［J］.现代口腔医学杂志，1994，8（4）：241.