发热伴血小板减少综合征的血象及骨髓象分析

孙荣同， 高胜海， 李彬彬， 王毅力

(1.威海市立医院检验科，山东威海264200;2.威海市立医院血液科，山东威海264200)

发热伴血小板减少综合征(SFTS)是由SFTS布尼亚病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)引起的一种新发传染性疾病［1］，多散发于呈丘陵地貌的农村地区，病例呈散在分布，从事野外作业人群容易被感染，部分病例有明确的蜱虫叮咬史。目前该病的传播途径和潜伏期尚不明确，亦无治疗这种新型病毒的特效药。因此，早期预防、早期诊断、早期治疗尤为重要。为此，我们回顾性分析了30例SFTS患者的资料。

材料和方法

一、病例资料

30例 SFTS患者，检测血清 SFTSV核酸(SFTSV-RNA)均为阳性，诊断符合卫生部发布的SFTS防治指南(2010版)［1］。其中男17例，女13例。年龄21～82岁。13例行髂骨骨髓穿刺，骨髓穿刺时距发病时间分别为11、6、6、8、13、37、6、6、7、8、7、12、7 d。

二、实验室检查

采用SYSMEX XE-2100血液分析仪及其配套试剂进行外周血分析;采集患者外周血和骨髓穿刺细胞进行涂片，经瑞-姬氏染色后在普通光学显微镜下观察，计数分类200个骨髓有核细胞及100个外周血白细胞。观察髓片时需浏览全片，注意在片头、片周及片尾部分出现的体积较大细胞。血清SFTSV-RNA检测:ABI 7300聚合酶链反应(PCR)仪，采用PCR-荧光探针法，试剂由中山大学达安基因股份有限公司提供。

三、各项指标的参考区间

白细胞:(4.0～10.0)×109/L;血小板:(150～300)×109/L;网积红细胞:(0.024～0.066)×1012/L。

四、统计学方法

结 果

一、血象

30例患者发病时均有不同程度血小板下降伴白细胞减少。中性粒细胞总数为(0.8～11.0)×109/L(中位数为2.2×109/L);血小板为(19～82)×1012/L(中位数为48.3×1012/L);网织红细胞为(0.047～0.120)×1012/L(中位数为0.087×1012/L)。14例患者可见异型淋巴细胞，占1%～10%。多数患者入院治疗2周后好转出院，故血常规检测结果统计从入院至入院第14天，第1至10天每2 d统计1次，后4 d统计1次，共6次。白细胞计数及血小板计数动态变化见图1、2。

图1 30例患者血小板动态变化

图2 30例患者白细胞动态变化

二、骨髓象

13例骨髓穿刺细胞形态学检查显示，增生明显活跃1例，穿刺时间为发病后37 d，3例骨髓增生活跃，9例骨髓增生减低。增生减低者造血细胞受抑制，非造血细胞相对增多。8例骨髓中粒细胞可见中毒颗粒及变性空泡，2例见中性杆状核类巨幼样变。有核红细胞形态大致正常，1例骨髓和外周血见大量椭圆形红细胞。5例巨核细胞见多分叶现象。血小板分布稀疏，少见。非造血细胞中可见成熟的组织细胞增生，占0.005～0.010;伴有大小不一、形态各异的噬血细胞，占0～0.05，该类细胞胞体直径十余微米至数十微米，浆量丰富，胞膜较厚，边界较清渐，核小，多见单个核，核染色质致密，核仁1～2个，较模糊，主要吞噬有核红细胞、中性粒细胞、血小板、红细胞及细胞碎片，见图3。每个患者计数2张骨髓片的巨核细胞，取均值，分别为14、110、25.5、1、70、181、1、30、33、20、0、11、0 个，巨核细胞分类以颗粒巨核细胞为主，偶见产板巨核细胞，并可见巨核细胞多分叶现象。

图3 噬血细胞综合吞噬中性分叶核细胞、淋巴细胞和血小板

讨 论

中国疾病预防控制中心于2010年通过序列非依赖核酸扩增技术从多地送检患者的血清中同时发现新病毒基因序列，确定为布尼亚病毒科白岭病毒属的一种新病毒，命名为SFTSV，认定为SFTS的病原体。

有资料表明病毒感染如巨细胞病毒(CMV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒(HBV)感染可直接或间接抑制淋巴系和巨核细胞系的集落形成，尤其是损伤巨核细胞，使血小板产生减少。SFTSV可能通过抑制靶细胞生成抗病毒的干扰素而在体内持续复制，在这一过程中可诱发机体产生炎性趋化因子而引发免疫炎症反应，过度免疫反应可进而造成组织损伤和严重的器官功能障碍。SFTSV感染者早期典型的表现即为外周血白细胞计数减少、血小板明显下降。本研究30例患者发病时均有发热、外周血一系、两系或全血细胞减少，心肌、肝肾功能的损伤(资料未显示)，经抗感染、输注及药物升高血小板、保护肝肾心肌等治疗，多数病例(24/30)在入院第5至7天白细胞开始逐渐回升至正常水平，第7至9天血小板开始逐渐回升至正常水平，与韩亚萍等［2］的报道相符。部分病例(5/13)见巨核细胞的多分叶现象、部分(2/13)可见中性粒的类巨幼样变，可以推测患者体内有干扰细胞代谢的物质存在;大部分病例(9/13)骨髓增生减低，SFTS患者血清中出现大量增高的炎症性趋化因子，但检测不出明显的干扰素［3］，可能患者体内过度强烈的免疫应答对骨髓有一定的抑制作用，是引起白细胞和血小板减少的重要因素之一。

某些感染为继发性噬血细胞综合症(HPS)的诱发因素。HPS是一组以CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞在骨髓和淋巴组织增生、聚集及巨噬细胞吞噬血细胞为主要病理学特征的免疫异常疾病，特点为细胞免疫功能下降以及无效的过度炎症反应［4］。SFTS疾病进展期时外周血中 CD8+细胞即细胞毒性T细胞(Tc细胞)表达明显增高［2］。异型淋巴细胞是T淋巴细胞受抗原刺激，发生增殖并向母细胞转化而来，病毒感染时易见［5］。噬血现象是血细胞减少的原因之一。本研究中有53.8%(7/13)的患者骨髓中出现噬血细胞，有46.7%(14/30)的患者外周血中有异型淋巴细胞。一些病毒感染相关患者早期骨髓象可以是正常的，随后可出现骨髓有核细胞增生低下，随之出现噬血细胞并逐渐增加，这是一个动态的发展过程。本研究患者骨髓穿刺结果显示发病6～9 d者骨髓增生减低占88.8%(8/9)，可见噬血细胞占66.7%(6/9);发病9 d以后骨髓增生活跃以上者占100%(4/4)。

本研究中有1例患者外周血及骨髓出现大量椭圆形红细胞，分别占65%和70%。该患者无遗传性椭圆形红细胞增多症家族史，红细胞计数及血红蛋白正常，是否为SFTSV感染所致有待随访追查。

综上所述，SFTSV感染机体可导致外周血白细胞、血小板减少，网织红细胞减低，在疾病极期-晚期骨髓增生减低，造血细胞明显受抑，并出现较多噬血细胞。过度强烈的免疫应答以及噬血现象是血细胞减少的重要原因。外周血和骨髓检测对SFTS疾病的诊断、判断疾病的转归有一定的临床意义。

［1］中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征防治指南(2010年版)［S］.2010.

［2］韩亚萍，周东辉，翁亚丽，等.发热伴血小板减少综合征患者外周血淋巴细胞亚群变化特点［J］.中华检验医学杂志，2012，35(9):826-831.

［3］李德新.发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒概述［J］.中华实验和临床病毒学杂志，2011，25(2):81-84.

［4］陆道培.重视和再认识噬血细胞性淋巴组织细胞增多症［J］.中华内科杂志，2011，50(4):273-274.

［5］王霄霞.外周血细胞形态学检查技术［M］.北京:人民卫生出版社，2010:37-38.