ICU病人入科时间与病死率关联性分析

张珊，孙运波，邢金燕，李会双，李佳丽

（青岛大学附属医院重症医学科，山东 青岛 266003）

ICU是重症医学的临床基地，它对因各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的病人，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症病人的专业科室［1］。因入住ICU的病人具有病情危重、复杂、进展迅速、医疗干预多等特点，其病死率在整个医疗体系中一直位于前列。但是入科时间与病死率的关联性较少引起关注。国外有研究显示，将ICU病人入科时间界定为法定工作时间及非法定工作时间，病死率存在差异［2］；但也有研究表明，二者差异没有显著性。本文旨在探讨ICU病人入科时间与病死率的关系，并对相关影响因素及对策进行分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001—2012 年，选择我科收治的、首次从ICU入院及出院的病人，年龄≥18岁，符合危重疾病的诊断标准［3］并均采用内科综合治疗，措施主要为严密监护、抑酸、抑酶、抗感染、禁食、补液、营养及对症支持治疗。排除入住ICU不足24 h，自动放弃治疗及记录不全的病人。分别收集各病人的年龄、性别、入科时间、入科病情、急性生理学和慢性健康状态评价系统（APACHEⅡ）评分及预后等资料。

1.2 APACHEⅡ评分方法［4］

APACHEⅡ评分包括急性生理学评分（APS）、年龄、慢性健康状况评分（CPS）等3部分。APS为12项，每项分值0～4分；年龄分值为0～6分；CPS分值2～5分，APACHEⅡ的总分为0～71分。所有指标均在病人入住ICU后的24 h内取值，根据APACHEⅡ评分标准分别计算相应得分。然后收集APACHEⅡ评分在11～35分的病人，根据评分结果分为11～15分、16～20分、21～25分、26～30分、31～35分5组。

1.3 研究方法

界定法定工作时间为周一至周五的8：00—17：00，非法定工作时间为周一至周五17：01至第2天7：59、周六全天、周日全天以及节假日。在每个评分组内根据入科时间将病人分为法定工作时间入科组（对照组）及非法定工作时间入科组（观察组）［2］。统计5个APACHEⅡ评分组的总人数、死亡人数及存活人数，计算病死率及观察组与对照组的比值比（OR）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，数据间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

符合纳入标准的病人1 181例，男758例，女423例；年龄18～98岁，平均（59.5±18.4）岁。共有838例存活，343例死亡。5个评分组OR均＞1，观察组比对照组死亡危险度高、病死率高，但11～15分及16～20分的观察组与对照组比较差异无显著性（P＞0.05）；而相对高分（21～25分、26～30分及31～35分）的观察组与对照组比较，差异有显著性（χ2＝3.988～5.859，P＜0.05）。见表1。

表1 不同APACHEⅡ评分危重病人观察组与对照组病死率比较（例）

3 讨 论

APACHEⅡ评分在临床应用广泛，被认为是危重病评估的“金标准”［4］。APACHEⅡ评分可评价疾病的严重程度，及时发现潜在的危重疾病并作为收入或转出ICU的依据，评估病人面临死亡或严重并发症的危险［5］。APACHEⅡ评分与实际病死率呈正相关，APACHEⅡ评分分值以5分阶增加，实际病死率也增加，且APACHEⅡ评分＞20分时实际病死率明显升高［6］。

本文结果表明，APACHEⅡ评分较低的病人，其病情危重程度较轻，预后较好，入科时间对病死率的影响较小；而APACHEⅡ评分较高的病人，病情危重，预后较差，在非法定工作时间入院，病死率相对高于法定工作时间入院者。

在整个医疗活动中，不同的时间段内医护人员配备是不均衡的，医院24 h为病人服务，但有法定的工作时间和非法定工作时间的区分。法定工作时间内所有科室的工作岗位上都有工作人员，病人的诊断、检查及治疗方案的实施可随时进行。国外学者通常界定非法定工作时间为节假日、周末及晚上，在这些时间段中，只有关键岗位上留有值班人员，一些非紧急事务的处理可以暂缓，相应的诊断检查及治疗方案的制定和实施都需要等法定工作时间完成，医疗护理人员配备相对法定工作时间少，对病人的监护也不如法定工作时间密切［7］。ICU是医院中危重病人最集中的治疗单元，病人病情随时可能发生变化，监护及治疗任务重。在非法定工作时间入科的危重病人的诊疗计划不能及时与完善地制定与实施；医院其他医疗与辅助检查科室人员的配备也相对较少，造成病人会诊及检查的延迟，可能导致高APACHEⅡ评分的病人住院时间延长，甚至造成病死率的增加［8］。

针对高APACHEⅡ评分病人在非法定工作时间入科病死率较高可采取以下对策。①建立健全院前急救体系。有研究表明，病人从发病到救治之间的时间越短，其抢救成功率越高。开通绿色通道，形成完善的通讯网络，完善急救中心人员、车辆及设备体系，医护人员24 h值班，接到报警后3～5 min出车，5～30 min到达现场，有效保证急救速度，提高医院的救治效率。②增加医院及ICU的人员配备。ICU医护人员人数有严格的规定，专职医师的固定编制人数与床位比为（0.8～1.0）∶1以上，专科护士固定编制人数与床位比为（2.5～3.0）∶1，应处于全院最高水平［1］。③医护人员灵活派班。合理调配医疗、护理人员可提高工作效率［9］，在晚上、周末及节假日增加医疗及护理帮班，由高年资的医生及护士严格把关，增加机动人员，方便遇到特殊情况随时抽调人员进行抢救。医护人员应全力以赴，密切配合，可明显提高抢救速度和质量。研究显示，ICU团队在非法定工作时间内组织结构合理可有效缩短病人入院的延迟，改善病人的预后［10］。④ICU医护人员应有良好的职业素质。ICU医师应经过严格的专业理论与技术培训，具备重症医学相关理论知识，掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、相关的药理学和伦理学知识；护士须经过专业培训并要有多年丰富的临床经验［11］，熟练掌握重症监护基本理论和技能，经过严格考核合格后才能独立上岗。⑤采取相应的制度调整。对于非法定工作时间入科的高APACHEⅡ评分的ICU病人，改变工作模式为24 h制后可有效降低病人住院周期及住院费用。但是对于小型的ICU或者收治病情较轻病人的ICU，这种24 h工作制度是否会降低病人住院时间及住院费用需要进一步的研究及衡量［12］。医院可以根据需要调整病人的入院时间，或针对非法定工作时间入住ICU的病人及时做出诊疗方案并加以实施，缩短病人住院后的等候时间，缩短平均住院日，提高医疗效率［9］。

综上所述，ICU病人入科时间会对病死率造成影响。在非法定工作时间入科的病人病死率高于法定工作时间入科的病人，且高APACHEⅡ评分病人差异有显著性。应引起医院相关人员的重视，更新管理理念，采取相应措施降低ICU病人的病死率，进而提高ICU的救治效率。

［1］邓小明，李文志，曾因明.危重病医学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2011：360－364.

［2］田新玉，胡牧.入院时间、新技术、信息检索系统对平均住院日影响分析［J］.中国医院管理，2009，29（10）：33－34.

［3］王一瞠，李德馨，林桂芳，等.实用急诊学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1992：56－68.

［4］KNAUS W，DRAPER E A，WAGNER D P，et al.An evaluation of outcome fr o m intensive care in major medical centers［J］.Ann Inter n Med，1986，104（3）：410－418.

［5］梁俊斌.APACHEⅡ评分系统对内科急诊危重患者病情评估的价值及预后［J］.求医问药：学术版，2012，10（7）：292－293.

［6］李林，赵亚伟，田惠民，等.APACHEⅡ评分在外科ICU中的应用［J］.中国危重病急救医学，2002，14（5）：308－310.

［7］CAVALLAZZI R，MARIK P E，HIRANI A，et al.Association between time of ad mission to the ICU and mortality［J］.Chest，2010，138（1）：68－75.

［8］BELLcm，REDEL MEIER D A.Mortality a mong patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays［J］.N Engl J Med，2001，345（9）：663－668.

［9］李雪球，黎明，黄红友，等.我院ICU护理人力资源的调查及管理对策［J］.中国护理管理，2004，4（2）：22－23.

［10］BISBAL M，PAULY V，GAINNIER M，etal.Does ad mission during morning rounds increase the mortality of patients in the medical ICU［J］？Chest，2012，142（5）：1179－1184.

［11］李春岩，徐梅.ICU护理工作安全管理探讨［J］.齐鲁医学杂志，2010，25（2）：173－175.

［12］BANERJEE R，NAESSENS J M，SEFERIAN E G，et al.Economic implications of nighttime attending intensivist coverage in a medical intensive care unit［J］.Crit Care Med，2011，39（6）：1257－1262.