内镜逆行胰胆管造影术术后预防性鼻胆管引流的疗效观察

张 杰（江苏省泰州市人民医院消化内科，江苏 泰州 225300）

内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）术作为一种微创手术，经过三十来年临床实践的不断完善，取得了令人满意的效果。尽管ERCP术是目前临床治疗肝胆胰腺疾病最为有效的方法，但是仍有并发症的发生，其中最常见的并发症为胰腺炎（Post ERCP pancreatitis，PEP）及高淀粉酶血症。ERCP并发症的发生不仅预示着手术的失败，还给患者增加了痛苦。为了预防PEP及高淀粉酶血症的发生，在ERCP术后采用鼻胆管引流术，结果发现其胰腺炎及高淀粉酶血症的发生明显减少，取得了令人满意的预防效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年6月～2013年6月期间我院收治的100例胆总管结石患者，所有患者经ERCP确诊患有胆总管结石，并排除合并有急性胰腺炎者，所有患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）加取石术。50例患者术后行ENBD术（ENBD组），男27例，女23例，年龄25～80岁，平均54岁，术中胰管显影20例。另外50例患者术后未采用ENBD（对照组），男26例，女24例，年龄20～85岁，平均56岁，术中胰管显影24例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：手术所用TJF-240型电子十二指肠镜（日本Olympus公司），鼻胆引流选用国内9～11 Fr聚氯乙烯管。两组患者在行ERCP术前使用地西泮、哌替啶、654-2等常规药物，术后患者禁食12～24 h，并连续使用质子泵抑制剂及抗生素等药物3～4 d。ENBD组患者于ERCP术后采用鼻胆引流管术。观察指标：术后认真记录患者发热、呕吐、腹痛等状况。分别在术后4 h和24 h查看患者血清淀粉酶，ENBD组患者待病情平稳后停止引流。当患者血清淀粉酶含量＞300 U/L（本单位血清淀粉酶正常值0～100 U/L）并且无发热、呕吐、腹痛等症状，判定为高淀粉酶血症；当血清淀粉酶含量＞300 U/L且合并有腹痛、呕吐、发热等症状，判定为胰腺炎。

1.3 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者操作均成功。ENBD组术后4 h及24 h血淀粉酶分别为（183.8±38.3）U/L和（122.8±37.1）U/L，其中7例符合高淀粉酶血症（7/50，14.00%），但无一例发生PEP。对照组术后4 h及24 h血淀粉酶分别为（310.8±60.7）U/L和（212.3±41.1）U/L，其中15例符合高淀粉酶血症（15/50，30.00%），4例发生PEP（4/50，8.00%），经及时处理后好转，均未发展成重症胰腺炎。ENBD组术后4 h及24 h血清淀粉酶含量平均值明显低于对照组（P＜0.01）；术后高淀粉酶血症与PEP的发生率（14.00%与30.00%）也明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

3 讨论

PEP与高淀粉酶血症是ERCP术后最常见的并发症，其中PEP的发病率为1.1%～12.55%，高淀粉酶血症的发生率为13.5%～40%[1]。PEP与高淀粉酶血症的高发生率，引起了人们的广泛关注，如何减少和预防并发症的发生是保证手术成功的关键。

表1 两组术后4 h、术后24 h淀粉酶含量、高淀粉酶血症、PEP发生情况比较

引起ERCP患者术后并发症产生的原因有很多，不仅有患者自身因素，还包括操作因素，如：年龄＜60岁的女性、胆红素水平不高、插管困难、胰管多次显影、球囊扩张、EST时胰管开口及周围黏膜损伤、结石未能取尽、既往有胰腺炎史等。李兆申教授等认为，当曾经患有胰腺炎疾病的患者行ERCP术，其发生高淀粉酶血症及急性胰腺炎的几率会显著增加，且随着显影次数的增加PEP的风险也显著增加[2]。

尽管PEP及高淀粉酶血症的发生率很高，但是通过采取相应措施可以减少并发症的发生，这些措施包括：提高医生操作技能、规范造影剂的使用、避免胰管重复显影、避免损失胰管开口、严格控制无菌操作、减少共同通道梗阻、尽早引流胆管等。沈云志教授等认为ECRP术后及时应用引流术，并且保持引流通畅，预防胰管口水肿，可以降低ERCP术后胰腺炎的发生[3]。ENBD之所以可以预防ERCP并发症的发生，是因为它不仅能有效减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，使胰液、胆汁正常排泄，从而减少造影剂、胆汁反流入胰管以及胰胆管括约肌损伤和痉挛等不利因素的发生，进而EPCP术后并发症的发生几率也随之降低。另外，ENBD还能将处于共同通道的结石推开，有效防止急性胰腺炎重症化[4]。本研究发现当患者合并有化脓性胆管炎，ERCP术后行ENBD，效果更好[5]。

本研究中ENBD组术后14%的患者出现高淀粉酶血症，并且无急性胰腺炎发生；对照组30.00%患者发生高淀粉酶血症，8.00%的患者并发急性胰腺炎。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示鼻胆管引流术（ENBD）对于内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生有显著的预防效果。鼻胆管引流（ENBD）作为一种微创治疗，具有操作简便，费用低的特点，患者比较容易接受，并且对于ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的预防效果良好，故认为可以在术后多采用。

[1] Tulassay Z.Serum enzyme changes after ERCP[J].Endoscopy,1989,21(4):197.

[2] 李兆申,许国铭.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶血症及急性胰腺炎临床对比研究[J].中华消化内镜杂志,1999,16(2):75.

[3] 沈云志,孙克文.鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症[J].中国内镜杂志,2004,10(1):65.

[4] 田伏洲,黄大熔.内镜鼻胆管引流术预防急性胰腺炎重症化的前瞻性研究[J].中华消化杂志,1997,17(1):52.

[5] 麻树人,赵志峰,张 宁,等.急性梗阻性化脓性胆管炎182例的内镜治疗[J].解放军医学杂志,2006,31(4):322.