氯沙坦与吲达帕胺联合钙离子拮抗剂治疗3级高血压伴左室肥厚的临床对照研究

李新玲

左室肥厚是高血压患者出现症状之前的靶器官损害，是高血压患者的独立高危因素。其主要危害是以心脏形态结构的变化所导致的心脏功能的改变，所以逆转左室肥厚的抗高血压治疗对改善预后、降低心血管事件发生率及病死率具有重要意义[1]。现对本院分别采用氯沙坦、吲达帕胺联合钙离子拮抗剂治疗3级高血压伴左室肥厚的降压效果、心脏功能改善等情况进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月-2012年6月本院收治90例3级高血压合并左室肥厚的患者为研究对象，所有患者均经详细病史采集、查体及相关辅助检查明确诊断，符合2005年中国高血压防治指南3级高血压及左室肥厚的诊断标准。采用随机数字表法将患者分为氯沙坦组和吲达帕胺组，每组各45例。氯沙坦组男28例，女17例，年龄47～74岁，平均（56.2±8.7）岁，体重指数（BMI）平均为（25.6±3.7）kg/m2，病程5～15年，平均（8.4±2.7）年。吲达帕胺组男26例，女19例，年龄46～72岁，平均（55.7±8.4）岁，BMI平均为（25.2±4.1）kg/m2，病程5～15年，平均（8.1±2.8）年。两组患者在性别、年龄、BMI、病程及治疗前相关临床指标等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予马来酸左旋氨氯地平（玄宁）治疗，初始剂量为2.5 mg，1次/d，口服，用药7～14 d后，根据患者个体反应情况，可加量至5 mg，1次/d，口服。氯沙坦组加用氯沙坦50 mg，晨8时口服，用药4周后血压控制不佳者可增至100 mg，1次/d。吲达帕胺组加用吲达帕胺2.5 mg，晨8时口服，用药4周后血压控制不佳者可增至5 mg，1 次 /d。

1.3 观察指标 所有患者均于治疗8周后对血压控制情况、超声心动图表现、血尿酸、血肌酐及血钾水平、肾功能情况进行评价，同时观察治疗过程中药物不良反应。

1.3.1 血压 治疗前、治疗后每周测量血压1次，每次由同一人测量坐位右上肢血压3次，取血压值相近的2次测量值的平均值。

1.3.2 实验室检测 治疗前、治疗8周后分别测定血尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、血钾。UA正常值：男237.9～356.9 μmol/L，女178.4～297.4 μmol/L；Scr正 常 值： 男 44～133 μmol/L， 女70～108 μmol/L；血钾正常值：3.5～5.5 mmol/L。

1.3.3 超声心动图检测 使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，测量左室舒张末期内径（LVDd），室间隔厚度（LVST），左室后壁厚度（PWT）。根据Devereux[2]公式计算：左室质量（LVM）=1.04[（LVST+PWT+LVDd）3-LVDd3]-13.6，体表面积（BSA）=0.0061×身高+0.0128×体重-0.1529，左室质量指数（LVMI）=LVM/BSA。

1.4 评价标准

1.4.1 高血压疗效评价 根据中国卫生部制定的心血管系统药物临床研究指导原则，以治疗后坐位舒张压（DBP）为准对降压效果进行评价。显效：DBP下降≥10 mm Hg，且DBP已下降至<90 mm Hg或DBP下降≥20 mm Hg；有效：DBP下降<10 mm Hg，且DBP已下降至<90 mm Hg或DBP下降10～19 mm Hg，坐位收缩压（SBP）下降≥30 mm Hg；无效：血压下降未达有效标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.2 肾功能损害评价 以肾小球滤过率（eGFR）对肾功能损害情况进行评价。正常肾功能定义为eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）即诊断为肾功能损害。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验或u检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 降压效果 两组治疗前收缩压及舒张压比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，氯沙坦组显效29例（64.4%），有效13例（28.9%），无效3例（6.7%），总有效率为93.3%；吲达帕胺组显效27例（60.0%），有效14例（31.1%），无效4例（8.9%），总有效率为91.1%，两组显效率及总有效率比较差异均无统计学意义（字2=0.189，P=0.664；字2=0.155，P=0.694）。

2.2 治疗前后超声心动图相关指标变化 两组治疗前LVDd、LVST、PWT、LVM及LVMI比较差异均无统计学意义（P>0.05）；氯沙坦组治疗后LVDd、LVST、PWT、LVM及LVMI均较治疗前明显改善（P<0.01），吲达帕胺组LVST、PWT、LVM及LVMI也均较治疗前明显改善，但LVDd改善不明显，且氯沙坦组各指标改善更为明显（P<0.05）。见表1。

2.3 治疗前后UA、Scr及血钾的变化 两组治疗前UA、Scr及血钾比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，氯沙坦组UA较治疗前明显降低，差异有统计学意义（t=3.696，P=0.000），Scr略有降低，血钾略有升高，但差异均无统计学意义（t=0.283，P=0.778；t=1.262，P=0.210）；吲达帕胺组UA较治疗前明显升高，血钾明显降低，差异均有统计学意义（t=3.454，P=0.001；u=5.824，P=0.000），Scr较治疗前略有升高，但差异无统计学意义（t=0.628，P=0.532）。见表2。

表1 两组治疗前后超声心动图相关指标变化（±s）

表1 两组治疗前后超声心动图相关指标变化（±s）

*与本组治疗前比较，P<0.05

组别 时间 LVDd（mm） LVST（mm） PWT（mm） LVM（g） LVMI（g/m2）氯沙坦组（n=45） 治疗前 48.9±3.7 14.7±0.9 15.1±0.8 313.6±21.7 241.3±27.4治疗 8 周后 46.3±3.4* 11.1±0.6* 10.8±0.4* 196.7±17.4* 137.8±23.6*吲达帕胺组（n=45） 治疗前 48.7±3.9 14.3±0.8 14.8±0.8 309.2±23.4 237.6±28.3治疗 8 周后 48.1±4.3 12.4±0.7* 12.6±0.7* 217.6±18.2* 159.4±24.7*t/u值 两组治疗后比较 2.203 9.459 14.977 5.568 4.242 P值 两组治疗后比较 0.030 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组治疗前后UA、Scr及血钾指标变化（±s）

表2 两组治疗前后UA、Scr及血钾指标变化（±s）

组别 UA μmol/L Scr μmol/L 血钾 mmol/L治疗前 治疗8周后 治疗前 治疗8周后 治疗前 治疗8周后氯沙坦组（n=45） 348.6±44.7 312.7±47.4 96.4±28.7 94.7±28.2 4.4±0.8 4.6±0.7吲达帕胺组（n=45） 343.8±43.6 377.8±49.6 95.7±28.2 99.6±30.7 4.4±0.7 3.7±0.4 t/u值 0.516 6.365 0.117 0.789 0.000 7.489 P值 0.607 0.000 0.907 0.433 1.000 0.000

2.4 肾功能损害及其他不良反应情况 治疗8周后，氯沙坦组eGFR平均为（109.4±20.3）mL/（min·1.73 m2），其中eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）者2例，肾功能损害发生率为4.4%。吲达帕胺组eGFR平均为（97.8±18.4） mL/（min·1.73 m2），其中eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）者10例，肾功能损害发生率为22.2%。氯沙坦组eGFR平均值明显高于吲达帕胺组，且肾功能损害发生率明显低于吲达帕胺组，差异均有统计学意义（t=2.840，P=0.006；字2=6.154，P=0.013）。另外，氯沙坦组患者在用药过程中未发现明显不良反应，吲达帕胺组患者出现低血钾17例，不良反应发生率为37.8%，均经补钾、暂时停药等对症处理后缓解。氯沙坦组药物不良反应发生率明显低于吲达帕胺组，差异有统计学意义（字2=19.460，P=0.000）。

3 讨论

吲达帕胺是一种非噻嗪类利尿降压药，它通过抑制肾皮质稀释段对钠的重吸收作用，从而达到利尿、抗高血压作用。同时，吲达帕胺还具有减轻或逆转左室肥厚，改善心功能的作用，这可能与其增加了钠盐排泄，及通过降低细胞内钙离子浓度而起到阻滞血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的作用有关。但同时由于吲哒帕胺对碳酸酐酶具有轻度抑制作用，而导致近曲小管氯化钠和碳酸氢根离子的排泄增加。近曲小管氯化钠排泄增加，致使远端肾单位Na+-K+交换增加，钾的绝对分泌量增加。而碳酸氢根离子增加可促进钾离子分泌增强，加之吲哒帕胺使用后血浆容量和细胞外液减少，尿中排出的钾离子增加，而使血钾降低[3]。另外，吲达帕胺还能通过减少肾小管对尿酸的排出，使血UA升高[4]。近年来的临床及实验研究均表明，血UA的升高对心肾具有直接致病作用[5]，已成为心肾疾病的独立危险因素之一。有研究发现，随着血UA水平的升高，eGFR呈现出明显的降低趋势，肾功能损害的发生率呈升高趋势[6]。本研究中，吲达帕胺组患者降压的总有效率为91.1%，LVST、PWT、LVM及LVMI也均较治疗前明显改善，体现了吲达帕胺良好的降压及改善左室肥厚的作用，但治疗8周后UA较治疗前明显升高，血钾明显降低，eGFR 平均为（97.8±18.4）mL/（min·1.73 m2），而其中肾功能损害发生率达22.2%，且有17例患者出现低血钾，也表明吲达帕胺在降压及改善左室肥厚的同时，容易出现低血钾及导致肾功能损害等不良事件，使吲达帕胺在临床使用中受到了一定的限制。

氯沙坦是一种AngⅡ受体拮抗剂（ARB），其不仅降压作用长效而平稳，而且能有效缓解左室肥厚，保护肾脏，对肌酐清除率、尿量或尿钠排泄不会造成影响，同时还具有降低血尿酸，增加尿酸排泄的作用。ARB几乎能阻断AngⅡ在人体所有的生物效应，其主要通过与AT1受体作用而发挥抑制心血管平滑肌细胞、心肌细胞肥大以及纤维组织增生的作用。另外，还可以通过其降压作用，阻断AngⅡ的活动和保护左心室射血分数[7]，从而发挥其降低左室质量和逆转左室肥厚的作用。Mattioli等[8]的研究表明，ARB能有效促进左室肥厚的消退，减少左房容积，主要表现为左室末期舒张压的变化，其变化与舒张期充盈的增加有关。另有研究表明，ARB不仅具有良好的降压效果，还能显著改善高血压患者的心室舒张功能以及左室肥厚，同时有效预防和逆转常规检查不易发现的早期肾功能损害，而发挥心肾保护功能[9]。同时，氯沙坦还具有促尿酸排泄作用，能有效降低高血压用药过程中血UA升高等不良反应，从而降低了由于血UA升高所导致肾功能损害的发生率。本研究中，氯沙坦组患者降压的总有效率为93.3%，治疗后LVDd、LVST、PWT、LVM及LVMI均较治疗前明显改善（P<0.01），且各指标改善较吲达帕胺组更为明显（P<0.05）。表明氯沙坦降压效果与吲达帕胺相当，但改善心室肥厚效果更佳。另外，氯沙坦组治疗8周后，血UA较治疗前明显降低，Scr略有降低，血钾略有升高，且血UA较吲达帕胺组明显降低，血钾明显升高，表明氯沙坦能在有效降压的同时，有效改善血UA和血钾水平。而治疗8周后氯沙坦组肾功能损害发生率仅为4.4%，eGFR水平明显高于吲达帕胺组，且肾功能损害发生率也较吲达帕胺组（22.2%）明显降低。

综上所述，在应用钙离子拮抗剂基础上应用氯沙坦治疗3级高血压合并左室肥厚不仅具有应用吲达帕胺同样的降压效果，而且能更好地缓解左室肥厚，保护肾脏，同时避免或降低了应用吲达帕胺所致血尿酸升高、血钾降低及肾功能损害等不良事件的发生，疗效安全、可靠，值得临床推广。

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