新疆按病种付费实施中政府责任研究

马梦雷 白思敏 欧阳静/新疆医科大学

新疆按病种付费实施中政府责任研究

马梦雷 白思敏 欧阳静/新疆医科大学

本文通过对新疆按病种付费发展的分析，深入系统地研究新疆按病种付费实施中政府应该承担的责任，从立法保障、制度设计、财力支持和市场监督责任四个方面分析了政府在履行责任中存在的问题，并提出需加强完善政府责任的对策建议。

按病种付费；政府；责任；研究

随着医疗保险体制改革的深入发展，政府在整个医疗保障制度中发挥主导作用，承担了建立制度、提供资金、直接实施的一系列职能[1]，越来越多的卫生决策者和研究者对不同学科的政府责任展开探讨。为深入系统地研究新疆按病种付费实施中政府应该承担的责任，本文通过对新疆按病种付费发展及政府在履行责任中存在的问题进行分析，并为加强完善政府责任提供理论基础和对策建议。

一、相关概念的界定

（一）按病种付费的概念

按病种付费,即根据国际疾病分类法将病人按疾病诊断、年龄等分为若干组,每组又依据疾病的轻重程度以及有无并发症、合并症分为若干组,分别对每一组的不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付[2]。

（二）政府责任的内涵

政府责任主要指法律责任，即政府机关及工作人员违反法律规定的义务或违法行使职权时，所应承担的否定性的法律后果[3]。本文将“政府责任”具体界定为立法保障、制度设计、财力支持及市场监管等四个方面的责任[4]。

二、政府在按病种付费实施中应承担的责任分析

关于政府角色定位的理论与主张，学术界将其大致归类为市场主导型理论和政府主导型理论。市场主导论强调市场机制的自动调节作用，认为市场机制本身能够运行得很好，只是在十分有限的范围内并在极其有限的程度上才会出现失灵。客观而论，由于市场本身存在诸多弊端，政府的作用不可或缺。在医疗卫生领域，因为信息不对称、外部性、行业垄断等原因容易形成市场失灵，离不开政府的有效干预[4]。本文认为，政府在按病种付费实施中的职能与作用，即政府应承担的责任，主要体现在以下几个方面：

（一）立法保障责任

良法善政，按病种付费的推行离不开一部法规来规范其行为。作为行政机关的政府虽然不是国家立法机关，但却是立法的主要的和重要的推动者，一方面应根据实际管理中的情况及时提出立法议案，推动全国人民代表大会及时出台相应的法律；另一方面，当人大制定了相关法律后，行政机关应制定相应的行政法规及实施细则、实施措施，以确保法律得以有效地贯彻执行。因此，政府作为开展按病种付费的推行者，应确定政府在按病种付费实施上的责任和义务，明确政府在按病种付费中的角色，对按病种付费的目标和行为进行规范和监督，使得自己的行政行为建立在法律保障的基础之上，确保其运作目标得以逐步实现。

（二）制度设计责任

制度在医疗卫生保障领域具有非常重要的作用，通过制度设计确立基本的医疗保障体系运行规则，界定政府与市场在医疗保障体系中的作用，对于完善医疗保障体系、提升医疗保障能力，具有重大意义。医疗卫生保障事业关系到政府、企业和公众各方的利益，良好的制度环境是其顺利进行的关键。政府作为实施按病种付费的主体，通过设计、建立或改革医疗保障制度，能够减少按病种付费进程中的不稳定和不确定因素，能提高有限医疗资源的效率，增加医疗卫生服务的供给，增进社会成员的福利。因此，政府作为实施按病种付费的管理者和组织者，应担负起制度设计的责任，为按病种付费你的开展提供有力的制度保障。

（三）财力支持责任

按病种付费的实现目标需要通过一系列经济手段才能得以实现，因此稳定的资金来源是按病种付费长期稳定运行的重要基础。从按病种付费发展的根本需要来看，财政责任是政府在按病种付费管理中的主要责任。要保证按病种付费的健康发展，单纯靠市场和个人是不够的，关键是要调整公共财政支出结构，加大对医疗卫生的投入力度。只有政府负担起医疗卫生费用的主要责任，才能使社会中的弱势群体能够享受到基本的医疗卫生服务，才能从根本上提高我国人民的健康水平。因此，一方面，要明确政府责任，加大资金投入力度；另一方面，要合理划分各级政府职责，明确各级政府的责任，做到职能分工明确，形成稳定的资金投入渠道。

（四）市场监管责任

不同于一般的商品和服务，医疗卫生服务具有其自身特殊性，它既需要政府承担主导责任，又不能由政府包办所有事情，而是需要发挥和利用市场的作用。在利用和发挥市场的作用时，要求政府必须负起对市场进行监管的责任。一方面，政府作为医疗卫生事业的组织者和管理者，要确保财政投入使用的公平性和公立医院的公益性；另一方面，由于患者在医学知识上的局限性，医务工作人员处于绝对的信息强势地位，医患之间的信息不对称极易导致医患双方的不公平交易，有可能出现诱导患者需求的现象，因此，政府应从维护公共利益的角度出发，对按病种付费的实施进行监管，促进按病种付费发展良性运行。

三、新疆按病种付费实施中政府责任的落实情况

（一）立法保障方面

2010年，新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅财政厅下发《关于进一步完善基本医疗保险结算办法等有关问题的通知》；2012年卫生厅印发《关于印发自治区推进新型农牧区合作医疗支付方式改革试点工作实施方案的通知》；2015年新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅财政厅下发《关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知》，其中明确指出了要优先选择并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。在实施过程中，南疆与北疆虽在实施过程中各具特色，但其实施的基本病种与新疆按病种付费政策中是一致的。按病种付费开展首先以新疆首府乌鲁木齐为试点，随后北疆地区塔城、伊犁，南疆地区喀什等也都相继推行。

（二）制度设计方面

病种确立不规范问题。根据调研情况发现，按病种付费相关政策在实际的落实情况中，存在制定病种付费标准、病种纳入范围与定额标准等方面与政策文件难以衔接的问题。新疆医院自2002 年开始对住院费用实施控费，于2006 年形成初步规模。多年来循序渐进的过程，使新疆医保部门终于对部分疾病与手术的费用给予了支付标准。从总体上看，部分疾病与手术费用标准与医疗机构信息呈现完全不对称的现象，并且费用标准与实际产生的费用差异较大[5]。同内地管理水平相比，政策设计人员的政策水平能力、制度制定人员的素养以及基层执行政策人员的执行能力都有一定的差距。

（三）财力支持方面

从政府卫生投入来看，虽然政府卫生支出与财政支出均呈逐年上升的趋势，但政府卫生支出占财政支出的比重却逐年降低。2012年新疆维吾尔自治区政府卫生投入占其财政支出的比重高达5.38％；占卫生总费用的比重达33.48％；占国内生产总值的比重为2.63％。表现出政府财政卫生筹资压力较大[6]。通过调查发现，由于各地区经济发展水平存在差距，以及由财政体制决定的各级政府财力差异，影响了基层政府对卫生支出责任的实际承担。

（四）市场监管方面

市场监管力度有待提高。据访谈资料可知，疾病的复杂多样化给病种的测算和完善带来了一定的难度。在既定的病种分组下，医院为了获取收入，在诊断界限不明时，使诊断升级，将病人重新分类到高补偿价格的DRGs组中，诱导病人做手术或分次住院，这样做缩短了住院日却增加了住院次数，增加了服务次数和收入。患者也曾反映过医疗质量降低的问题。可见，只有在一个合理的制度安排下，建立一种利益平衡机制，才能保证所有利益相关者个体理性的主观动机最终带来集体理性的客观结果。

四、对策及建议

新医改方案的核心和关键就在于明确了政府在我国医疗卫生保障事业中的责任，这也是新医改方案的最大亮点。因此，在落实按病种付费的实践中，如何才能进一步加强和完善政府责任，本文认为应该从以下几个方面做出努力。

（一） 进一步明确政府责任，不断强化政府责任意识

尽管新医改方案明确了政府在医疗卫生服务中的责任，但在现实的医疗卫生事业管理实践中，严重违背民意与民主原则现象仍屡见不鲜。究其原因，首先是部分政府行政人员缺乏执政为民的民主理念与全心全意为人民服务的责任意识，只有当广大政府行政人员普遍养成了执政为民的责任意识，医疗卫生保障事业中政府责任的履行才有了较峰实的思想基础与持续的动力。

（二）建立健全制度体系，保证按病种付费有序发展

明确临床路径和制定单病种付费质量控制细则。由发改委牵头，各部门于每年十一月份召开联合会议，回顾本年度按病种付费实施情况，对于存在的问题进行深入探讨并交换意见，保存共识内容，为下一年度工作开展提供参考；专门管理部门设在发改委医改办公室，由其制定下发相应的文件和规定，并于每个月对本地区按病种支付的病种覆盖情况、费用变化等情况及时做出通报。

（三）增加政府卫生投入，优化政府卫生支出

我国公立医院的补偿渠道主要源于财政补助、医疗服务收费和药品收入三方面。如果要求公立医院既要控制医疗费用的过快上涨，又要正常运行和健康发展，必须保持补偿渠道的畅通与补给。但目前国家对医疗卫生部门的投入严重不足，绝大部分要靠自身医疗服务收费筹措。因此，增加政府财政投入，拓宽医院补偿渠道，是推动按病种付费重要激励机制。

（四）加大政府监管力度，对医疗卫生领域实行有效监管

建立一体化共享平台，提高管理效率。地方政府应该更多地承担监管责任，进一步强化医药价格明码标价工作，全面推行医疗机构医疗服务、医疗器械和药品价格公示及住院费用“一日清单”等制度，定期开展医药价格专项检查工作。在今后的探索实践过程中，可根据实际情况不断调整政策导向，对于按病种付费工作的开展给以倾斜性政策支持。

∶

[1]魏红梅.医疗保险的政府责任分析, 管理学家[J].2013,10.

[2]叶子辉,王兆良.新医改伦理价值的实践困境与政策应对——以按病种付费政策为例[J].中国卫生政策研究,2015,(8)2∶48.

[3]吴威威．构建责任政府的理论思考[J].湖北社会科学,2004，(1).62.

[4]杜景云.我国医疗卫生保障事业发展中的政府责任研究[D].中国石油大学，2010,6.

[5]邱杰,董旭南,斯琴等.新医改政策下公立医院实施DRGs-PPS的难点分析.中国卫生信息管理[J].2013（10）5∶452-455.

[6]万泉,魏强,柴培培等.政府卫生支出核算系统的建立与应用，中国卫生经济[J].2011(30)4∶14-15.

欧阳静（1973.10-），女，汉族，籍贯：重庆，博士，新疆医科大学，教授。

马梦雷（1990-），女，在读硕士，研究方向：卫生经济学。

中国卫生经济学会第十四批招标课题（CHEA1314060502）；新疆维吾尔自治区科技项目（201442113）。