海南基本医疗保险费用控制机制研究

刘春平，黎任水，黄 顺，廖小平，曾 渝，李 芳，贾皖南，黄 晴

（海南医学院，海口 571103）

海南基本医疗保险费用控制机制研究

刘春平，黎任水，黄 顺，廖小平，曾 渝，李 芳，贾皖南，黄 晴

（海南医学院，海口 571103）

本文通过分析海南省基本医疗保险费用的现行控制机制及存在的问题，提出解决问题的对策：完善监督管理制度，对违规者严厉惩罚；将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理；以量化考核结果合理调整给付费用；奖励未就医者；降低个人起付线，降低个人自付率。

医疗保险；费用；控制

1　海南省基本医疗保险费用控制机制现状

1.1对需方的控制机制

起付线标准为:城镇职工医保在职人员800元、退休人员600元；城镇居民医保600元；新农合1 000元。封顶线标准为:城镇职工医保26万元、城镇居民医保和新农合10万元。报销范围包括:符合海南省基本医疗保险诊疗项目管理规定及服务设施管理规定、基本医疗保险病种目录及基本医疗保险药品目录的医疗费用。三甲医院住院统筹报销比例为:职工医保:在职人员，满31周岁报销85%（自付率15%），不满31周岁报销80%（自付率20%），退休人员，女性缴费满25年、男性满30年报销90%（自付率10%），缴费年限每少一年递减3%；居民医保:报销60%（自付率40%）。新农合:报销60%（自付率40%）。

1.2对供方的控制机制

海南省目前采取混合支付制，即在“总额预付制”的基础上，结合使用按定额付费、按项目付费、按人头付费，按病种付费。海南省本级职工医保住院病人、海南省本级离休人员、海口市城镇职工医保实行总额预付制。医保部门与医院按合同规定结算，采取“结余奖励，超支分担，总量封顶”方式。医院的使用金额占总额预算值的比例大于等于90%时，将余下的10%中的90%留给医院使用；小于90%时，按实际的使用金额定下年的总额预算值；医院的使用金额超过总额预算值20%以下的，超出10%部分的合理医疗费用由社保承担70%，医院承担30%；超出大于10%小于20%部分的合理医疗费用由社保和医院各承担50%；超支20%以上的部分由医院自行承担。新农合（除海口市）、城镇居民医保（除三亚）、工商、生育保险、门诊特殊病种（除海口市）采取按项目付费。新农合25个限价病种群和16种重大疾病的医疗费用付费时采取按病种付费。海口地区新农合、三亚地区城镇职工医保及城镇居民医保、各市县城镇职工医保及居民医保住院病人采用次均费用定额。2013年全国人次均住院费用增长率为6.6%，海南省城镇从业人员医疗保险参保人的人次均住院费用2013年增长-3.02%，2014年增长3.13%，远低于全国平均水平。横向比较海南省人次均住院费用还是偏高。海南省对初级卫生保健服务按人头付费。

2　存在的问题

2.1违规处罚力度不够

海南还没建立对医生的信誉评定机制，对触犯规定的医生及医院处罚处罚较轻。

2.2起付线、自付比例设定不是很合理

2012年海南职工年平均工资为40 051元，城镇职工医保和居民医保起付线定为600元，占职工年平均工资的12.5%，新农合起付线1 000元，占职工年平均工资的25%，我国其他省起付标准为10%左右；海南居民医疗保险和新农合自付比例为40%，而国际上自付比例多为20%，海南个人自付比例过高，加重了参保人员的经济负担。

2.3卫生服务信息发布不全面、不及时

卫生服务信息发布不全面、不及时，信息透明度不高。

3　建　议

3.1完善监督管理制度，对违规者严厉惩罚

完善医疗保险监督管理制度，将医生诊疗病人的用药恰当与否，医疗费用的高低等与医生的信誉评定挂钩，对用药量超常的医生、使用数量异常增高的药品厂商进行告诫、对经常乱开大处方、诊疗过度的医生永久吊销医生执业资格。建立卫生服务信息发布制度，全面、及时发布信息。

3.2将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理

医保部门应将具体医保费用核定工作（制定药品使用目录、药品购买、分销管理等）交由专业化的社会中介组织完成。中介组织制定药品使用目录，目录详细注明在什么情况下，使用什么药品能达到最佳的成本效果和最高的临床有效率，以指导医生优选用药。综合考虑临床安全性和用药经济性来决定是否增减目录中的药品。

3.3以量化考核结果合理调整给付费用

建立医院质量评估体系，以服务质量、服务数量、服务效率、医疗安全和服务满意度作为考核评估指标，由第三方评估机构每月或每季度对医疗机构进行考核评估，得出一个质量校正系数，医保机构按系数调整偿付额度。

3.4奖励未就医者

对一年内从未就医者给以给予一定奖励，将该职工当年结余的医疗经费的一定比例（深圳定为20%）结转到下一年度继续使用，历年结转未用的累计余额，当该职工迁离海南时，发给职工本人，职工如果去世了，就由其家属继承。

3.5降低个人起付线，降低个人自付率

2012年，海南省城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金收入分别为35.13、6.03亿元，基金支出分别为29.40、4.28亿元，2012年结余分别为5.73、0.3亿元，基金累计结余分别为39.75、6.84亿元。2012年结余率为16.3%，远超过发达国家的10%，表明基金使用效率不高，故应降低个人起付线，提高医保报销比例，降低个人自付率，切实减轻参保人员的经济负担。

主要参考文献

［1］刘远芬.国外PBM或可为医保基金费用控制提供借鉴［N］.医药经济报，2008-01-11.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

F842.684

A

1673-0194（2015）22-0188-01

2015-10-23］

海南省哲学社会科学基金项目（HNSK14-15）。