不同模式血液净化对ARDS的疗效评价

韩芳+倪银+江玲芝+孙仁华+屠越兴

[摘要] 目的 探讨不同模式血液净化（BP）对ARDS患者疗效评价。 方法 将本科收治的44例ARDS患者随机分为两组，A组患者采用延长每日血液滤过（EDHF）进行治疗（每日持续上机8～10 hr），B组则采用连续性静脉-静脉滤过（CVVH）的方法进行治疗（每日持续上机20 hr以上）。对所有患者治疗后的临床资料进行回顾性总结与分析。 结果 两种血液净化模式都可以明显增加ARDS患者肺顺应性，清除炎性因子，从而改善氧合（P<0.05）；但两种不同模式之间在各个指标上均未见明显统计学差异（P>0.05）。 结论 两种模式血液净化对ARDS患者疗效差别不大，但EDHF更简便，故在ARDS患者可推荐使用EDHF模式。

[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；延长每日血液滤过；连续性静脉-静脉滤过；疗效

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0028-04

血液净化（blood purification，BP）技术在临床上的应用已有半个多世纪的历史，在当前的大部分ICU的危重症中，创伤、感染等引起的体内代谢、免疫功能异常，内源性或外源性的中毒、脏器功能损伤等都需要应用血液净化技术进行治疗，在非肾脏疾病领域中的应用日益广泛。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU常见的危重病，基于血液净化能较好地清除体内炎症介质，同时能通过超滤出部分体内多余的水份，减轻肺水肿而改善肺的气体交换，增强肺的氧合能力，开始用于治疗ARDS[1]。常用的血液净化技术连续性静脉-静脉滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）每天持续治疗20～24 h，医疗费用高，且会加大营养及微量元素的丢失，治疗中需连续抗凝亦带来了一定的出血风险，限制了其使用，我们开始寻找更简便且有效的方法。为此，本文观察延长每日血液滤过（extended daily hemofiltration，EDHF）相比传统的CVVH治疗ARDS的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：a.符合2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中脓毒症诊断标准[1]的患者。b.符合1994年欧美会议共识（AECC）的ARDS诊断标准[3]；c.年龄25～65岁；d.既往无呼吸系统疾病；e.不伴有肿瘤与自身免疫性疾病；f.剔除3日内死亡者；g.剔除不能耐受3日血液净化治疗者。按照医患沟通要求在征得患者和（或）其家属知情同意后，将2011年12月～2013年12月间收入我院ICU符合以上纳入标准的44例ARDS患者纳入本研究。随机分为EDHF组（A组）22例及CVVH组（B组）22例两组。

1.2机械通气方法

所有ARDS患者均建立人工气道使用德国产Drager Evita 4呼吸机行机械通气治疗，采用小潮气量容量控制通气：方形波；潮气量：6 mL/Kg；呼吸频率：（16～20）次/min；FIO2和PEEP：根据氧合和临床情况，选择适宜的PEEP值，尽可能使FIO2<60%而氧分压（PaO2）>60 mmHg。撤机指征：原发病控制或明显好转，患者一般情况稳定；自主呼吸稳定，排痰有力；呼吸机参数调为SIMV+PSV模式：FiO2<40%，R<10次/min，PEEP 3 cmH2O，血气分析仍保持正常。撤机后48 h不需重新插管为撤机成功。

1.3 血液净化方法

采用股静脉置管建立血管通路，使用Aquarius床旁血液滤过机（Baxter公司），Fresenius AV600S聚砜膜滤器（有效表面积1.4 m2，膜内径220 μm，超滤系数250 mL/hr）。主要参数：所有患者均使用滤过模式，置换液采用前稀释法，置换液流量为3 L/hr。血流量为（150～200） mL/min，根据患者的具体病情调整超滤量。两组患者均治疗3日，A组每日治疗时间为8～10 hr，B组每日治疗时间为20～24 hr。无出血倾向的患者采用肝素抗凝，根据检测的活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素的用量，有出血倾向或活动性出血者行无肝素治疗。

1.4 临床资料收集

监测患者血液净化治疗前及治疗3 d后动脉血气、呼吸机参数、生命体征及相关检查，计算出急性生理与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、氧合指数（PaO2/FiO2）和肺动态顺应性[Cdyn，潮气量/（气道峰压-呼气末正压）]。记录患者机械通气时间和28 d死亡率。

1.5 标本采集及检测方法

两组患者均于血液净化治疗前及治疗3 d后取支气管肺泡灌洗液及静脉血2 mL。支气管肺泡灌洗液（BALF）获取：患者经局部麻醉后，利用纤维支气管镜通过气管导管进行肺泡灌洗。当纤支镜到达目标部位后，用注射器沿纤支镜吸引孔注入37℃无菌生理盐水灌洗。获取灌洗液后立用无菌纱布过滤以去除各类分泌物。灌洗液经3 000 r/min离心10 min后，获取上清用于肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）检测。取静脉血2 mL，注入普通试管中待凝固后，用3 000 r/min 离心 10 min后，取血清用于TNF-α及SP-D检测。采用酶联免疫吸附法测定支气管肺泡灌洗液及血清中的TNF-α及SP-D的水平，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，具体操作按照说明书严格进行。

1.6 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，各组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄和性别构成比较

两组患者在年龄及性别构成方面未见明显统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后情况比较

两组患者经过血液净化治疗后临床指标及炎性反应指标均有好转（P<0.05），但A、B两组之间比较差异不明显（P>0.05），见表2。

2.3两组患者机械通气时间及28 d死亡率比较

两组患者在机械通气时间、28 d死亡率方面未见明显差异（P>0.05），见表3

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征目前仍是ICU最常见的急危重症，由于机械通气等支持治疗技术的进展，ARDS的病死率已有下降，但仍高达27%～45%[4]。ARDS是在严重感染、创伤、休克等诱发因素作用下，炎症因子和炎症介质大量释放致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，主要表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫[3]。大量炎症介质的产生是ARDS发生和发展的关键性因素，过度炎症反应对肺组织直接造成肺水肿，高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，引起肺顺应性下降，是低氧血症的重要原因。有报道肺上皮细胞损伤时发现肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）等炎性因子的表达增高[5，6]。研究发现，ARDS患者BALF和血浆中多种细胞因子升高，其中以TNF-α及SP-D报道居多[7，8]，其含量的多少，往往代表致炎因子对肺部造成损伤的程度。因此，测定其含量的变化有可能估测ARDS患者临床病情。TNF-α在ARDS病程中的作用目前已经比较明确[7]，SP-D是由Ⅱ型肺泡上皮细胞（AEC-Ⅱ）分泌的表面活性物质相关蛋白，其主要作用是降低表面张力，阻止呼气末肺泡塌陷，是评估上皮细胞损伤最为敏感的指标[8]。AEC-Ⅱ在严重损伤时释放 SP-D 进入肺泡腔，致使BALF中SP-D的水平明显升高，肺泡上皮及毛细血管通透性的增加等也可能导致ARDS 患者血液中SP-D水平的明显升高[9]。Lomas[10]等研究发现SP-D的表达浓度与疾病的进展程度呈正相关，疾病好转时，SP-D明显下降，且较血常规检查更为敏感。本文研究结果显示经血液净化治疗后ARDS患者氧合改善病情好转，相应地无论血清还是BALF中TNF-α及SP-D水平亦均较治疗前明显下降（P<0.05），与文献报道相符。

故通过清除炎症介质和清除血管外肺水来有效减少和防止肺水肿的发生是ARDS重要的治疗方向。而近年来发展起来的血液净化技术[11]因能清除血液循环中过度表达的炎症递质，下调炎症反应，纠正机体的高代谢状态、酸中毒、肺水肿和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，重建机体内环境平衡，而在ICU中的使用日益广泛。血液净化治疗ARDS可能的机制：①清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；②血液滤过中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；③血液净化的置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。本研究中，无论哪种模式实施血液净化治疗的ARDS患者，其氧合指数都得到了较大提高，肺动态顺应性也明显好转，而且血清和BALF中的TNF-α及SP-D的水平也在血液净化后明显下降（P<0.05），说明血液净化治疗不仅能改善肺顺应性，且对炎症因子的清除有较明显效果，可有效改善ARDS患者的低氧血症，经血液净化治疗后患者整体病情好转，APACHEⅡ评分分值明显下降。提示ARDS患者采取血液净化治疗可在控制体内血流动力学的稳定的情况下维持良好的液体平衡，很大程度上减少肺水从而改善病情。

而CVVH在清除体内有毒代谢物质的同时，葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等小分子物质以及中小分子蛋白质等营养物质均可丢失。已经有研究结果提示在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，持续性血液净化的疗效并不优于间歇性血液净化治疗[12]。故近来对于患者是否真的需要接近24 h的持续性血液净化治疗有学者提出了疑问，研究较多的间歇性血液净化模式多需使用透析机以透析模式为主，如延长每天透析（extended daily dialysis，EDD）、持续低效透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）等，而ARDS患者有清除炎症介质的需求，所以本文中我们应用EDHF的模式。另外有研究发现[2]对细胞因子的清除能力以CRRT刚开始治疗6 h 时各种细胞因子下降最为明显，8 h清除率明显缓慢，10 h后几乎不再进一步下降，故本研究中EDHF组每日实施治疗8～10 h，而CVVH组仍实施20 h以上，结果提示两组患者在两种模式治疗后的APACHEⅡ评分、肺顺应性、氧合指数及炎性因子水平等方面并未见明显统计学差异。而且两组患者在需要机械通气的时间、28 d死亡率方面也未见明显差异（P>0.05），提示EDHF模式不仅同样可以达到与CVVH模式相近的改善ARDS患者预后的效果，同时也明显减轻了ICU医护人员的工作量。

综上所述，鉴于CVVH耗时， 人力物力投入较大， 医疗成本高，而EDHF模式在能满足临床脱水需要，又能较大量清除炎性介质的同时，还具有减轻人力物力的耗费、更简便、减少营养成分的丢失等优点且能让患者晚间可以安静休息，得到较满意的临床效果，故值得临床推广。

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（收稿日期：2014-07-07）

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（收稿日期：2014-07-07）