社区综合干预高尿酸血症对代谢综合征各组分的影响

郑东鹏

·心血管病临床观察/研究·

社区综合干预高尿酸血症对代谢综合征各组分的影响

郑东鹏

目的 通过前瞻性社区综合干预高尿酸血症(HUA)患者对代谢综合征各组分的变化情况，探索以家庭医生服务为平台的综合干预模式。方法 采用随机数字表的方法将研究对象分为干预组和对照组。干预组：进行6个月综合干预，严格执行低嘌呤饮食，并严格实施降尿酸的药物治疗。对照组：进行6个月社区慢性病常规管理，不特别强调低嘌呤饮食。观察指标进行干预前期、后期的对照评估。结果 干预组干预后尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)值与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预组干预后UA、TG、FPG、SBP、DBP与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，腰围(WS)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 基于家庭医生制服务平台，对高尿酸血症患者进行综合干预的模式，能及时、有效地控制高尿酸血症患者的尿酸水平，并对代谢综合征各组分产生影响，为家庭医生慢性病管理提供借鉴。

高尿酸血症；代谢综合征；社区综合干预

高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)是一种嘌呤代谢障碍性疾病，因嘌呤代谢终产物在体内堆积所引起的一种疾病，是一种和年龄与生活方式密切相关的疾病。随着生活水平和营养条件的改善及我国人民平均寿命的逐渐延长，人群中高尿酸血症的患病率日渐升高。代谢综合征(metabolic myndrome，MS)是以胰岛素抵抗为中心的、多种代谢异常聚集在一起的综合征，已由国际糖尿病联盟(IDF)在2005年提出了全球统一的定义[1]。近年来，许多研究表明，高尿酸血症与代谢综合征同为心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)危险因素[2-4]，二者有许多成分密切相关。研究表明，尿酸(UA)在体内可进行一系列的反应，通过多种机制导致高血压、动脉粥样硬化的发生[5]，是心脑血管疾病的独立危险因素，而且血尿酸水平升高与肥胖、血脂异常、血糖升高相互影响，增加心脑血管病变的危险性[6]，已成为危害健康的重要危险因素。越来越多的资料表明，血尿酸值与多种导致冠心病、卒中、死亡等的因素具有显著相关，而且HUA与心脑血管疾病的危险因素，如：高血糖、高血压、肥胖、高脂血症等代谢指标密切相关，已作为危害健康的一种代谢性疾病[7，8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机抽样的方法，通过本社区居民体检筛查及门诊、病房诊疗，收集符合研究标准的华泾镇社区常住居民中高尿酸血症患者160例，其中男83例，女77例，年龄65岁～85岁(71.5岁±6.5岁)。患者同意合作检查，视力和听力允许完成测试，试验期间有人陪伴。符合入选和排除标准的160例HUA患者采用随机表法分为干预组和对照组各80例，两组年龄、性别、病程、伴发疾病等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究过程中干预组失访3例，完成试验77例，对照组失访4例，完成试验76例。

1.2 入选标准 华泾镇社区常住居民，年龄为55岁～70岁；根据国际诊断标准定义，采用尿酸氧化酶法检测，血尿酸男性以≥420 μmol/L、女性以≥357/μmol/L为高尿酸血症；糖尿病、高血压患者，需近3个月未曾调整治疗药物，且血糖、血压控制稳定；高脂血症患者，需近3个月未曾调整治疗药物或未服药。

1.3 排除标准 继发性高尿酸血症；难治性高血压和继发性高血压、糖尿病、肥胖；确诊心脑血管严重疾病或肢体瘫痪卧床患者；并发肾功能损害者；具有不良生活习惯(如嗜酒、熬夜、不规律饮食等)者；因病情需要长期服用降尿酸药物治疗的患者。

1.4 MS诊断标准 MS组分根据国际糖尿病联盟在2005年提出的全球统一的定义：中心性肥胖(华人男性腰围大于或等于90 cm，女性腰围大于或等于80 cm)；三酰甘油(TG)水平升高大于150 mg/dL(1.7 mmol/L)，或已接受相应治疗；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低，男性小于40 mg/dL(0.9 mmol/L)，女性小于50 mg/dL(1.1 mmol/L)，或已接受相应治疗；血压升高，收缩压(SBP)大于或等于130 mmHg或舒张压(DBP)大于或等于85 mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；空腹血糖(FPG)升高，FPG≥5.6 mmol/L，或此前已诊断2型糖尿病或已接受相应治疗。

1.5 质量控制 采用国际统一方法测定身高、体重、腰围。清晨空腹抽血2 mL检测血尿酸、血糖、TG、高密度胆固醇等指标。采用日立全自动生化分析仪708测定，尿酸试剂为日本世诺公司生产的尿酸测定试剂盒(尿酸氧化酶法)，检测仪器经统一校验，并对样本随机采取小样本进行复测。所有生化指标的测定都有专人在固定仪器上进行，采用标准质控血清进行质量控制。

1.6 方法 干预组：进行6个月综合干预，严格执行低嘌呤饮食，并严格实施降低尿酸的药物治疗。对照组：进行6个月社区慢性病常规干预管理，不特别强调低嘌呤饮食，实施日常药物治疗。根据中国居民膳食指南结合HUA发生的相关因素，设计健康行为问卷评估表，包括行为习惯、饮食习惯、运动状况，采用模拟法进行干预前期、后期的评估。观察指标进行干预前期、后期的对照评估。

1.7 社区综合干预措施 将干预组对象名单按所在居委发放至所属社区卫生服务站，课题组的家庭医生、公卫医生、社区护士共同参与管理。所有研究对象采用集体教育、同伴教育、定期上门、电话访视督导，确保患者接受干预的依从性。

1.7.1 开展健康教育 采用集中健康讲座、健康资讯发送、电话宣教、定期上门和电话访视等方式。主要讲解高尿酸血症的诱因、危害、可能发生的严重并发症及治疗的预后，并宣教合理的饮食、运动、生活方式。使居民对高尿酸血症及其并发症的危害性有足够的认识，提高居民预防高尿酸血症的知识水平和自我保健意识，开展自我管理、同伴教育，提高其对本次研究的依从性。

1.7.2 个体化干预 以书面的形式制定饮食和运动指导计划，落实到每个研究对象，并动员和培训家属共同协作干预。总原则是戒烟、戒酒、适当运动、控制总热量，低嘌呤、低脂低盐饮食、多食碱性食物，多饮水。根据中国居民膳食指南，结合HUA的营养管理目标，具体量为嘌呤类食物每日<0.15 g，每日低脂限蛋白饮食(脂肪<50 g，蛋白质50 g～75 g)，低盐饮食(<6 g)，低碳水化合物饮食(男性350 g～400 g，女性250 g～300 g)，多食蔬菜及大量饮水，每日食蔬菜>400 g，饮水≥2 000 mL，制定个性化运动量计划。

1.7.3 药物干预 对于高血压、糖尿病、高脂血症患者，维持研究前相应治疗方案6个月不调整。如研究期间发生病情改变，需调整高血压、糖尿病、高脂血症的治疗药物，该研究对象的相应指标不计入统计样本。干预组给予苯溴马隆50 mg，每日1次，早餐后服药，同时保证每日饮水量不少于1 500 mL。中期评估如发现血尿酸降低不明显者，加用别嘌呤醇50 mg，每日2次。

1.7.4 对照组管理 经初期评估后，仅进行社区慢性病常规的健康教育干预及实施常规药物治疗。

2 结 果

干预组干预后UA、腰围(WS)、TG、HDL-C、FPG、SBP、DBP值与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预后TG、FPG、SBP、DBP值与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)，UA、WS、HDL-C值与干预前比较差异无统计学意义(P<0.05)。干预组干预后UA、TG、FPG、SBP、DBP与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，WS、HDL-C与对照组比较差异无统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组干预前各项指标比较(x±s)

3 讨 论

本研究通过对照临床观察，对高尿酸血症患者进行社区综合干预管理，将人的生理、病理、心理和社会管理干预融为一体，对高尿酸血症患者的心理、行为和生活方式进行积极综合干预，能调动患者的积极因素，使被干预者有较好的依从性，从而取得良好的干预效果。

近年来已有多项研究表明，高尿酸血症可与胰岛素抵抗、高血压、肥胖、高脂血症、糖耐量异常(IGT)等一个或多个因素协同作用，可以逐步促进动脉粥样硬化的发生和进展，最终促进心脑血管疾病的发生[9，10]。同时，因为高尿酸血症与血糖及血脂代谢存在显著相关性，是动脉粥样硬化、冠心病和高血压发病的危险因素，可作为冠心病患者死亡的独立预警因子[11]。

本研究中干预组采取严格低嘌呤饮食和药物治疗措施，干预后血尿酸与TG改善较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。Leyva等[12]研究发现在高尿酸血症患者体内3-磷酸甘油醛脱氢酶的活性受到抑制，使尿酸及三酰甘油合成增加，进而导致尿酸和三酰甘油水平明显的上升。体内尿酸水平的升高可导致脂蛋白脂酶活性降低，三酰甘油分解减少，使血中三酰甘油水平升高。

本研究中发现干预组TG水平变化尤为显著，可能机制为HUA伴高TG存在载脂蛋白E2等位基因，该基因可介导肾脏尿酸分泌减少，在干预过程中可促使尿酸排泄增加，血尿酸随之降低，同时可降低TG水平；研究中也发现降低尿酸对TG的影响大于胆固醇，推测可能嘌呤饮食富含TG，减少嘌呤类饮食，更有助于降低脂质过氧化，降低TG水平。由此说明在肥胖、高TG的干预中降低血尿酸可作为程序干预及研究的重要切入点。对高尿酸血症患者进行综合干预的模式，改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、病理、心理和社会管理干预融为一体，调动了患者与家属参与的积极性。社区综合干预高尿酸血症，可以提高患者参与综合防治的依从性，能及时、有效地控制高尿酸血症患者的尿酸水平，并对代谢综合征各组分产生影响，减低心脑血管并发症发生的几率，从而有效地促进人体的健康，提高生活、生命质量，为社区综合干预高尿酸血症，探索出可行、有效的模式。

本研究为家庭医生慢性病管理提供借鉴，为控制高尿酸血症和代谢综合征组分、防治心脑血管疾病、减轻社会医疗支出负担提供一个新的途径。

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(本文编辑 郭怀印)

上海市徐汇区卫生系统青年人才培养计划专项课题

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