低剂量MSCT在涂阴活动性肺结核诊断中的应用研究

徐伟+刘新忠

[摘要] 目的 通过对比分析常规剂量和低剂量MSCT扫描对涂阴活动性肺结核CT征象的检出与显示，探讨低剂量MSCT扫描对涂阴活动性肺结核的诊断价值。 方法 选择我院2009年1月～2012年12月诊治的涂阴活动性肺结核48例，同时进行常规剂量180 mAs和低剂量30 mAs MSCT扫描，对比分析两种扫描方法对肺结核基本CT征象的检出率、细节显示及扫描剂量等相关资料。 结果 两种扫描方案对涂阴活动性肺结核基本CT征象检出率、细节显示无显著性差异。低剂量扫描的平均X线辐射剂量为（0.94±0.04）mSv，明显低于常规扫描的（6.24±0.26）mSv（P<0.05）。 结论 低剂量与常规剂量MSCT扫描对肺结核基本CT征象的检出及显示具有相同价值，辐射剂量大幅降低，适用于涂阴活动性肺结核诊断和鉴别诊断。

[关键词] 肺结核；涂阴；低剂量；辐射剂量

[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0065-04

目前，胸片、CT检查仍是涂阴活动性肺结核主要的诊断手段。MSCT具有较高的密度和空间分辨率，优于胸片，但常规 MSCT 扫描X线辐射剂量是胸片的10～100倍[1]，加大了对患者的潜在危害。国际放射防护委员会提出了X射线诊断应遵循实践正当性、防护最优化原则；如何使用最低辐射剂量获得满足诊断需求的有价值图像，一直是放射界同行关注的热点问题。低剂量MSCT（low-dose MSCT）扫描在早期肺癌筛查和儿童胸部CT检查、疑似肺内恶性肿瘤定期复查中应用较多，在涂阴活动性肺结核诊断中的应用报道较少。本研究旨在探讨低剂量MSCT扫描在涂阴活动性肺结核诊断中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象

本研究自2009年1月～2012年12月共收集涂阴活动性肺结核病例102例，排除合并糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺和其他免疫相关疾病后，进行低剂量MSCT检查的82例，最终获得细菌学或病理学诊断的48例（男31例，女17例，年龄16～65岁，平均32.4岁），见表1。

1.2 MSCT扫描方法

采用Philips Brilliance16层MSCT对48例患者先行常规剂量扫描（120 kV，180 mAs，层厚5 mm，螺距1：1）；征得患者同意并签署知情同意书后再行低剂量扫描（120 kV，30 mAs，层厚5 mm，螺距1：1）。扫描范围自肺尖至肺底，并采用1 mm骨算法重建。

1.3图像分析方法及观察指标

由3名多年从事肺部疾病影像诊断且主治以上医师共同阅片，意见统一后，详细记录每个病例的胸部CT表现及特点；每次扫描结束后记录CT剂量权重指数（CTDIW）、剂量长度乘积（DLP），用公式（辐射剂量=k×DLP，k=0.017）计算每次扫描的辐射剂量；资料整理后，同一病例低剂量扫描和常规剂量扫描的CT表现特点及伪影进行对比分析。

1.4活动性肺结核的基本CT征象

小叶中心结节、树芽征、磨玻璃影、腺泡结节、小叶样实变、多发性结节内小空洞、支气管壁增厚、空洞、实变等。

1.5 伪影分级

不影响肺内病变观察（1级），影响肺内病变观察（2级）。

1.6统计学处理

组间检出率及显示比较采用χ2检验；不同扫描剂量组间CTDIW、DLP及辐射剂量比较采用t检验；P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种不同扫描方法对肺结核基本CT征象检出率及显示率的比较

支气管壁增厚低剂量扫描比常规扫描多检出1例，多发结节内小空洞常规扫描比低剂量扫描多检出1例。其他肺结核基本CT征象两种不同剂量扫描图像均可以明确检出和显示（封三图3～5），差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 常规剂量与低剂量扫描参数及辐射剂量的比较

所有患者低剂量扫描的CTDIW、DLP、辐射剂量明显低于常规剂量扫描（P<0.05），低剂量扫描所受的辐射剂量约为常规扫描的15.01%，见表3。

2.3 伪影显示

常规剂量扫描1级2例（呼吸性伪影1例，钙化伪影1例）；低剂量扫描1级3例，2级1例（脊柱旁伪影）。低剂量扫描纵膈窗所示胸壁软组织、心脏、大血管噪声较常规剂量明显，图像粗糙颗粒感明显，但不影响肺窗对CT征象的显示（封三图6）。

3 讨论

3.1 低剂量MSCT扫描技术在肺部应用

低剂量MSCT扫描主要目的是在保证图像诊断质量的情况下，尽可能减少受检者的辐射剂量。减低剂量常用的方法有降低管电压、管电流、增大螺距。降低管电压往往导致射线的穿透力降低，影响图像诊断质量，所以在低剂量CT扫描中，一般不用降低管电压的方式。在其他条件不变的情况下增大螺距可导致z轴分辨率降低，易漏掉密度低的小病灶，应慎用。减低管电流主要影响低对比分辨力，使低对比组织如心脏大血管、胸壁软组织的图像信噪比下降，而高对比组织分辨力影响甚小；肺本身为含气组织，肺泡内空气与肺实质结构对比度高，降低管电流对图像质量影响非常小。

1990年Naidich等[2]首次提出低剂量扫描，从此低剂量扫描被广泛关注。低剂量MSCT扫描对肺容积、密度定量分析，发现60 mAs以上扫描影像质量均为优秀，能够满足肺容积和密度的定量分析的需求[3]。20 mAs低剂量MSCT扫描，获得图像质量与常规剂量扫描的差异较小，且受检者所接受的辐射剂量降低90%，因此认为20 mAs是肺部扫描的最佳剂量[4]。本组资料中，使用30 mAs扫描，涂阴活动性肺结核的基本CT征象检出率、病灶细节显示率与常规扫描无明显差异，图像一致性程度较高。日常工作中，我们对身体瘦小的患者行10 mAs肺部扫描也不会影响肺结核基本CT征象的显示，针对不同个体，如何科学有效地选择扫描剂量是有待探讨的课题。endprint

3.2 低剂量与常规剂量扫描的辐射剂量

欧洲标准认为，约30%的辐射积累剂量来自医用放射诊断学的检查；国际放射防护委员会认为，接受X线照射剂量每增加1 mSv将增加5/10万的恶性肿瘤发病率[5]，因而，医用X线的辐射危害应引起人们的重视。欧共体推荐的标准体型患者肺部MSCT检查的CTDIW为27 mGy，DLP为650 mGy*cm。我国要求公众个人单个组织或器官所受的辐射年剂量应低于50 mSv。本组资料中，低剂量扫描检查的CTDIW、DLP、辐射剂量分别为（2.34±0.87）mGy、（55.42±2.31）mGy*cm、（0.94±0.04）mSv，常规扫描检查的CTDIW、DLP、辐射剂量分别为（15.5±0.92）mGy、（367.04±15.39）mGy*cm、（6.24±0.26）mSv，均符合行业规定。低剂量扫描（30 mAs）的辐射剂量是常规扫描（180 mAs）的15.01%，7次低剂量扫描的辐射剂量相当于一次常规扫描。我国部分医院在经济利益的驱动下，重复且毫无意义的X线检查泛滥成灾，给患者及后代造成不可估量的损害，这是一个严重的社会问题，科学合理的使用X线检查，最大限度地减少公众的医疗辐射是放射医务工作者责无旁贷的职责。

3.3 低剂量MSCT扫描的应用前景

低剂量扫描时，伪影的出现与受检者个体差异和检查部位有关，主要受胸壁软组织和心脏大血管、骨骼的影响。肥胖患者为提高信噪比应适当增加毫安秒，病变位于肺肩胛骨邻近或脊柱旁容易引起线条状伪影可考虑适当增加扫描条件。低剂量MSCT在发现和判别肺结核基本病灶方面优于胸片[7]，与常规扫描对照，受检者辐射剂量下降85%，一次常规胸片受到的辐射剂量约为0.3～0.55 mSv，一次低剂量扫描仅是常规胸片的2～3倍，所以低剂量扫描用于涂阴肺结核的诊断、鉴别诊断及活动性判定是有相当优势的。另外提高肺结核的早期检出率，尽早干预将会大大减少患者的治疗费用。对做试管婴儿育前查体，儿童、孕妇等患者怀疑涂阴肺结核需鉴别诊断必须作CT时，可用低剂量扫描，既能满足要求，又注意到远期辐射效应可能带来的不良后果。低剂量MSCT扫描降低了X线球管、探测器的损伤，延长了CT机的使用寿命，减少了运行成本。

3.4 涂阴活动性肺结核CT征象

涂阴活动性肺结核是指连续3次痰涂片抗酸杆菌阴性，最终经临床确诊的活动性肺结核。文献报道[8-10]，涂阴活动性肺结核的CT征象共有9种：①小叶中心结节： CT表现为直径2～4 mm的小叶中心结节影，边缘模糊，伴或不伴有分支线影，分布呈节段性；代表细支气管周围的结核炎性渗出结节。是肺结核支气管播散较为特征性的CT征象，对肺结核诊断及活动性判定有重要价值。本组低剂量与常规剂量扫描检出率均为85.4%，与国内报道[11]涂阴组检出率81%相仿。②小叶样实变：直径8～20 mm边缘模糊的实变，多呈三角形，代表次级肺小叶的实变。本组低剂量与常规剂量扫描检出率均为58.3%，与文献报道[11]涂阴组63%相仿。③磨玻璃影：CT表现为散在分布边缘模糊的斑片影，病变内可见血管纹理，往往出现在肺结核的早期或病灶进展时，也可见于近期咯血的患者中。本组低剂量与常规剂量扫描检出率均为64.6%。④支气管壁增厚：CT表现为双轨征或袖套征，管壁厚度不均且大于同级支气管，管腔不规则狭窄。支气管壁增厚的主要原因是结核性支气管炎向心性发展和结核菌经支气管播散。本组1例实变近肺门侧支气管壁低剂量扫描时显示略增厚，常规剂量扫描显示正常，此病例低剂量扫描图像多平面重建后三位专家阅片两位认为增厚，一位认为正常。⑤多发结节内小空洞：指出现于直径10 mm左、右结节内的空洞，空洞直径小于10 mm，且结节和空洞是多发的；呈节段性或簇状分布。合并感染后结节内干酪样坏死物被坏死的白细泡释放出的溶解酶液化，经支气管排出形成直径小于10 mm的小空洞；常见于广泛支气管播散性肺结核和亚急性血行播散性肺结核中，合并感染后表现更明显。本组常规剂量MSCT扫描检出率18.8%，1例由于低剂量扫描时出现呼吸运动伪影而影响检出。笔者搜集13例矽肺患者未检出多发性结节内小空洞；18例肺内多发结节样转移瘤中2例发现多发性结节内小空洞（占11.11%），结节大小不等，多分布于双肺中下野外带是其特点，患者均有原发肿瘤病史；9例非典型性肺分支杆菌肺病中发现1例（占11.1 %），结节呈节段性，病灶位于舌叶、双肺上叶，合并左上叶及舌段支气管扩张，不同于涂阴肺结核的表现。⑥树芽征：1993年有学者首先报道，病理上代表终末细支气管或呼吸性细支气管、肺泡管内或周围的干酪样物质填塞，是结核菌经支气管播散的一种早期特征性影像表现[12]。结核性“树芽征”CT特点：芽大而多，枝少而小，呈节段状分布，常与实变、空洞、小空洞一同现出。树芽征的出现提示结核病处于进展中，是肺结核活动性判定的特征性征象。近年来的研究发现树芽征并非肺结核特有的影像特征，在感染性疾病、细支气管炎、肿瘤、吸入性肺炎等疾病中也可见到[13]。本组低剂量与常规剂量扫描检出率均为41.67%。⑦腺泡结节：CT表现为直径5～8 mm边缘模糊的结节状阴影。本组低剂量与常规剂量扫描检出率均为27.08%。⑧实变：指段及段以上肺的实变，中心主要由干酪样坏死物及肉芽肿构成，周围则以伴有淋巴细胞和单核细胞浸润的渗出为主；纵膈窗实变面积不小于肺窗所见的50%，约1/3伴有空洞形成[14]。⑨空洞：形态不规则，周围多见卫星灶，除非合并感染一般很少见液平，多平面重建后多能显示通畅的引流支气管。

总之，低剂量MSCT扫描用于涂阴活动性肺结核的诊断和鉴别诊断，与常规扫描无明显差异，而低剂量扫描辐射剂量仅仅约为常规扫描的15.01%，临床应提倡使用低剂量扫描技术。

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