医生文化对医院行为医学学科建设的影响

高天　马效恩　王晋　宋雨潇　李晓红

[摘要] 本研究通过一家综合性医院发展行为医学学科过程中的行动研究，探索了医生文化对行为医学学科建设的影响。研究指出，医生文化对行为医学学科建设有重要的影响。行为医学学科建设实践的主体是医院的医生，必须设法获得医生的理解、支持与参与。

[关键词] 行为医学；文化；医院；职业

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）34-0106-03

行为医学是近十几年来得以快速发展起来的综合行为科学和生物医学多学科知识的交叉性学科， 被广泛应用于保健、疾病的诊治、预防与康复[1-8]。国内外研究显示，通过行为医学干预可减少药物使用，显著降低医疗成本[3-7]。由于行为医学的发展有助于切实解决“百姓看病难、看病贵”的难题，在国家探索进行医改的背景下，探索综合性医院行为医学学科建设和服务模式有深远现实意义。尽管行为医学的重要性已经得到越来越多的关注，行为医学作为一门新兴交叉学科，目前国内也只有为数不多的医院开展了行为医学的临床应用服务。在综合性医院发展一个新的学科，是一种创新或者变革，将会面临很多挑战[9-13]。专业技术人员，尤其医生，是综合性医院临床学科建设的主体。

由于职业的特点，医生形成了独有特色的职业文化。医生在医疗服务中扮演了领导的角色，比如，其直接影响超过80%的医疗支出[7]。致力于改善医院的医疗质量、绩效、成本/效率的努力成功与否在很大程度上取决于医生的态度[15]。一般而言，医生是自治的个体，是自我管理的、不合作的，不愿意接受任何改变，保持临床自治和高专业水准在其实践中是十分重要的[16]。在一个积极的医生文化下，医生知道自己存在的意义，享受一个健康的、有竞争的内在活力的氛围，知道他们在提供高质量的医疗[17，18]。如果医生愿意投入或参与进来，他们将期待强的绩效和好的结果。本研究以一家综合性医院发展行为医学学科为例，探索医生文化对医院学科建设的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究采用了行动研究（Action Research）[19，20]进行。行动研究是一种质性研究方法，以解决问题为核心、适用于特定的条件，应用十分灵活，可以解决理论研究与实践之间的脱节问题[21]。在国际上，该方法已经被广泛地应用在管理研究及临床研究中[21]。本研究覆盖了一所综合性三甲医院应用平衡记分卡进行行为医学学科建设与提供行为医学临床服务的规划及实施的24个月的过程。

该院是市属局级综合性三级甲等医院，是山东大学附属医院，也是市红十字中心医院、老年病研究所、国际SOS合作医院、市国际医疗保健中心所在地，担负着当地及外地的医疗、教学、急救、预防、康复、保健、科研、社区卫生服务等任务。在本研究中我们先后与5个临床科室的主任、医护人员进行了21次专题讨论和会议，另外在实施学科规划中对医生的工作进行观察，来了解并回答研究问题、医生文化对医院学科建设实施的影响。

1.2 方法

本研究采用参与性观察、对话、会议和深度访谈等方法采集数据，并应用概念图、SWOT 分析、逻辑性分析、问题分析等方法对收集的数据进行分析。

2 结果

在对该院的学科现状进行了分析后，我们选择了神经内科、儿童保健科、神经外科、康复科、心理咨询门诊等专业作为发展行为医学专业的目标科室。具体原因如下。

神经内科是该院最大的临床科室，目前的一项优势业务脑卒中单元是以介入诊断治疗、药物治疗及康复治疗为一体的医疗模式，其深刻认识到非药物治疗的优势，在此基础上，能比较容易接受发展行为医学。神经外科的患者也需要及时的康复治疗，如果能与神经内科基于行为医学基础上进行业务合作有助于提高其患者治疗效果，促进其业务发展。神经内外科的业务合作也有助于新的以患者为中心医疗模式的发展。儿童保健科目前已经开设了儿童感统训练、心理测试等项目，其在儿童行为干预治疗方面有较大的发展空间。心理咨询门诊是济南市级唯一的心理专科门诊，但患者数量不多，如能借助行为医学平台，加强跨专科合作，业务将有较大发展空间。康复医学科已经开展的脑卒中患者的干预治疗取得了良好的效果，由于其科主任也兼任神经内科主任，因此在开展行为医学治疗方面有很大潜力。

在此基础上，我们提出组建跨专业的松散的行为医学专业平台，也就是构成新学科的各专业之间没有行政隶属关系，只是业务合作关系。以脑神经科学为龙头，依靠其病员，吸收儿童保健、心理咨询及康复专业，为患者提供基于行为医学的一体化诊断治疗平台。组成松散平台而不是紧密的平台的原因是避免一开始就打破原有的行政架构，造成对新学科发展的阻力。

在明确上述思路后，我们开始征求相关科室主任的意见。在沟通中发现上述科室的科主任们对行为医学了解不多，仅有1人听说过行为医学。我们介绍了行为医学的基本概念及业务范围，重点介绍了发展行为医学专业对其现有专业业务的发展可能带来的促进。另外我们还介绍了建立松散合作的行为医学学科架构的设想。所有专业的主任对发展行为医学专业表现了一定兴趣。有3个专业的科主任表示愿意参与行为医学学科的建设，1个专业的主任认为目前无法和神经内科进行合作，因为平时两个专业的交叉业务比如介入诊断治疗方面存在冲突，无法合作。尽管儿童保健科主任很愿意发展儿童行为干预治疗，但由于医生数量不足，表示下一步再考虑加入行为医学学科平台建设。随后就行为医学学科的发展与3个愿意参与行为医学学科建设的学科进行了更为深入的沟通。从最初设想的以疾病为中心建立跨5个专业的平台缩减为以神经内科为主体、康复医学科和心理咨询门诊配合的业务平台。经过多次讨论，最终明确了行为医学学科发展愿景：“整合医院资源，以行为医学为平台，发展脑神经科学优势学科群，发挥学科群优势，为患者提供正确的神经学及行为医学诊断与治疗，促进医院临床业务及科研的发展。”endprint

行为医学学科建设的实施，需要改变医生的诊疗行为。比如，神经专业传统的诊疗往往只给患者药物或手术治疗，在新的行为医学诊疗平台下，医生需要根据患者的情况，组织跨专业的会诊，比如对睡眠障碍患者不仅是提供药物治疗，而且提供综合心理、康复治疗、行为干预为一体的治疗方案。对医生而言这加大了工作量。因此实施一开始医生对此并不以为然。随着其对行为医学了解的加深，了解到同时开展行为医学科学研究对其专业发展的价值，逐渐改变了认识，愿意接受这一变化。

该院于2014年6月实现了神经及行为医学门诊的开诊，尽管目前患者还不多，但行为医学诊疗模式已开始为越来越多的医生所接受。由于目前该院行为医学业务还刚起步，医生文化对该学科建设的影响还有待于进一步观察。

3 讨论

因为专业人员通常不愿意接受变革，因此尽管有良好的意图，在医疗行业的变革也是可能会失败的[22]。与医院的其他群体相比，更有可能出现怀疑和抵制变革的群体是医生[23]。研究表明，医生与其他专业技术人员相比有更少的意愿接受组织变革[24]。因此在成功的医院变革中，医生对变革的态度扮演了一个关键角色[25]。本研究中由于神经外科主任对跨学科的合作存在疑问，最终该专业没有参与行为医学学科的建设就是一个例子。

这主要是因为医院是以为患者提供医疗服务为主要使命的，而医疗服务首先是由医生来为患者做出诊断，然后设计治疗方案，护士协助医生完成对患者的医疗服务的。由此在为患者提供医疗服务的过程中，医生扮演了核心角色[15]。鉴于医生在医院运营中扮演的主要角色，医院的发展很大程度上取决于医生的配合与支持。作为一个特殊的职业群体，由于其所受的追求客观证据的医学教育以及需要相对独立做出对患者的诊断治疗方案的工作模式影响，医生有其独特的职业文化，一般认为医生是自治的、不愿意接受改变的[16]，挑战医生的自治可导致其对创新的抵制。因此一项新的理论或技术能否在医院临床中得到应用，很大程度上取决于临床医生对其的认可程度。

从本研究中行为医学学科方向的缩减上可看出这一影响的重要性。当本研究提出可以疾病为中心建立与神经内科与神经外科的协作机制时，神经外科主任提到了两个专业在交叉业务治疗方面的冲突，并没有接受这一建议。这种学科之间的冲突实际上是医生职业文化中对专业垄断性要求的表现。因为神经外科主任认为神经内科的业务对其有威胁，影响其业务发展，实际上威胁了其业务自治。

但医生文化本身，是尊重事实和科学逻辑的，对于所需作出的改变，只要这种改变有其合理性，在良好沟通的前提下，他们还是愿意接受这种改变要求的。比如，尽管神经外科主任没有接受神经内科主任合作的橄榄枝，神经外科副主任表示愿意就合作进行沟通，因为他有很强的发展新业务的愿望。其开展的几个新项目需要更多的患者，而与神经内科的合作能扩大其患者来源。

另外医生的职业文化使其对专业发展十分重视。如果其专业发展不能得到保障，很难保证他们能积极投入到工作中。比如在某医院实施平衡记分卡的实践中发现，由于某科室医生专业发展方向不明确，导致人员流动性大，影响了该科业务水平的提高。而实施记分卡后，明确了学科的发展目标，解决了该科医生的专业发展方向的后顾之忧，促进了该专业业务的快速发展，人员稳定性得到明显提高，其医疗质量、效率及患者满意度都得到较大改善[21]。

本研究中，行为医学科的最终成立也反映了医生对专业发展的重视。比如，开始时尽管对行为医学并不了解，当听到行为医学能扩大其当前学科专业发展的好处，使其不仅在业务上还是在学术上都有更广阔的发展空间时，大部分科主任们还是对行为医学这一新概念表现了浓厚的兴趣，并接受了发展行为医学业务的建议，最终开始行为医学的临床实践。让医生明白行为医学对医生专业发展的重要意义是在综合性医院建设行为医学科的重要基础。

医生在专业发展上的需要是新学科在医院发展的基础与动力。也就是说，如果新的学科能够促进医生实现专业价值，那么这个新的学科就可能会被医生所接受。医院要实现业务发展，极大地依赖于医生的态度、信念和行为。并且这点很难被测量、翻译及与其他组织来比较。塑造一个积极向上的医生文化，是医院学科建设的重要基石。如果医院能在新学科的规划建设中充分考虑到医生对专业发展的需求，那么，学科建设将更有可能取得成功。

4 结论

在行为医学学科建设实践的主体是医院的医生，必须设法获得医生的理解、支持与参与。医生文化对行为医学学科建设有重要的影响。实施学科规划过程中医生态度及行为的改变，是本研究中行为医学学科建设顺利起步的重要原因，没有医生的参与和支持，学科建设无法在医院取得成功。

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（收稿日期：2014-10-14）endprint