介入治疗颅内前循环动脉粥样硬化性狭窄的临床疗效

曹奕波+那世杰+黄玉杰

[摘要] 目的 探讨介入治疗与药物治疗颅内前循环动脉狭窄的临床疗效。 方法 回顾性分析重度前循环颅内动脉粥样硬化性狭窄而导致的脑梗死或短暂性脑缺血发作患者166例的临床资料，根据患者治疗方法分为介入组（81例）和药物组（85例）。比较两组患者随访期间累积主要终点事件和次要终点事件发生率。 结果 两组主要终点事件累积发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。不考虑围手术期并发症，以30 d后责任血管同侧缺血性脑血管事件作为次要终点事件，随访3年时两组累积发生率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 介入治疗重度颅内前循环动脉狭窄对30 d后责任血管同侧缺血性脑卒中的预防作用更优于单纯药物治疗，介入治疗的围手术期并发症仍然是限制其临床推广的主要因素。

[关键词] 介入治疗；颅内前循环动脉；粥样硬化性狭窄

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0119-03

药物治疗虽然能够延缓颅内动脉粥样硬化的发展，但是重度颅内动脉狭窄的患者仍然有较高的脑卒中发病几率。脑血管介入治疗是从血管内进行治疗，能够有效改善狭窄血管情况，降低脑卒中的发生[1]，但是脑血管介入治疗围手术期的并发症较高。本研究回顾性分析166例因颅内动脉粥样硬化性狭窄而导致的脑卒中和短暂性脑缺血发作患者的临床资料，比较药物治疗和介入治疗患者长期疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～2013年12月在我院（南京鼓楼医院）因重度颅内前循环动脉粥样硬化性狭窄而导致的脑梗死166例临床资料。纳入标准：DSA证实为颅内前循环大血管，狭窄程度在70%～99%；患者病情稳定，造影前Rankin评分（mRS）≤3分。排除心源性栓塞等非动脉粥样硬化狭窄或者闭塞导致的卒中，排除合并同侧颅外血管狭窄超过50%以及颅内责任血管有串联病变的患者，排除既往有血液系统疾病、颅内出血、严重脏器功能不全、活动性溃疡等，排除失访的患者。两组一般资料比较无显著差异（P>0.05），见表1。

1.2治疗方法

两组患者均给予控制血压、降血脂、降血糖等治疗，并给予抗血小板聚集治疗。血管介入治疗在此基础上给予介入治疗，包括单纯球囊扩张治疗以及支架置入治疗。所有行血管介入治疗的患者均符合血管介入治疗的指征，主要为重度颅内动脉粥样硬化性狭窄，药物治疗无效，无介入禁忌证，无其他严重合并症，病情稳定超过1周。患者及其家属知情同意，签署知情同意书。术前1天口服氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542）75 mg/d和阿司匹林（Bayer S.p.A，国药准字J20080078）100 mg/d，局麻，持续肝素化，维持凝血活酶时间250～300 s，股动脉穿刺，置入动脉鞘，进行球囊扩张或者支架置入治疗。两组患者出院后均给予氯吡格雷及阿司匹林治疗3个月后口服阿司匹林或氯吡格雷维持治疗。

1.3随访项目

随访方法主要为门诊、电话等渠道。出院后第1个月开始随访，每3个月1次。随访截止日期2013年12月，随访时间1～3年。随访内容包括主要终点事件和次要终点事件。主要终点事件主要是30 d内发生任何原因的脑血管事件、死亡及30 d后责任血管同侧缺血性脑血管事件。次要终点事件主要为不考虑围手术期并发症，以30 d后责任血管同侧缺血性脑血管事件为次要重点事件。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1主要终点事件比较

两组主要终点事件比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2次要终点事件比较

不考虑围手术期并发症，以30 d后责任血管同侧缺血性脑血管事件作为次要终点事件，随访3年时累积发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

目前心脑血管疾病已经成为威胁人类健康的常见病因，具有较高的发病率、致残率和病死率。动脉粥样硬化是导致脑血管病的主要原因，脑动脉粥样硬化型狭窄是缺血性脑卒中的主要发病机制之一[2，3]。我国人群颈动脉系统的颅内段血管狭窄的发病率较高。有超过50%的短暂性脑缺血发作的患者存在颅内动脉狭窄。颅内动脉狭窄可导致血流下降、脑供血不足、狭窄处形成血栓，或者粥样斑块脱落[4，5]。患者可表现为慢性缺血性症状，包括认知水平下降、思维迟钝、头晕、耳鸣、黑朦等，还可表现为急性缺血发作，如脑梗死、短暂性脑缺血发作等。颅内动脉粥样硬化性狭窄是一个炎症过程，血管内膜增厚，或者斑块形成，血管内径下降，严重者可导致闭塞。最常见的发病部位是大脑中动脉以及椎-基底动脉[6，7]。研究显示，颅内动脉狭窄的严重程度、溃疡性斑块的形成与缺血性脑梗死的发生率呈正相关[8]。TCD检查能及时发现颅内前循环动脉病变，从而准确评估狭窄的程度和范围，为早期治疗提供依据。

药物治疗动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄的临床疗效差，而血管介入手术，包括血管成形术和支架成形术具有较为确切的临床疗效，但是其围手术期并发症较高限制了其临床应用[9，10]。本组研究结果显示两组患者总的主要终点事件比较在随访期间并没有显著差异。但是排除围手术期的并发症后，介入组患者的累积不良事件并发症发生率显著低于药物组，说明介入组患者仍然以围手术期的并发症发生率较高，说明介入手术治疗颅内动脉狭窄仍然具有较高的风险。围手术期后，介入治疗的远期疗效相对较好。

苏化庆等[11]研究了前循环动脉狭窄支架成形术后的远期疗效，其结果显示支架手术成功率100%，37例患者中，30 d内的卒中事件2例，30 d后的卒中事件1例，其远期疗效优于本次的研究结果，并且本研究结果认为支架成形术治疗前循环动脉狭窄的远期疗效与支架放置是否成功和狭窄的部位有关；我们认为先使用球囊扩张狭窄的动脉，然后植入Winspan 自膨式支架的治疗效果优于球囊扩张型支架，认为释放Winspan支架时对血管壁产生的压迫较小，并且Winspan支架的自膨性以及柔顺性可以使其更容易通过迂曲的脑血管，与血管壁紧密贴合。李生等[12]研究了前循环颅内动脉狭窄患者经皮腔内血管成形术和经皮腔内血管成形支架置入术的疗效，结果显示，所有患者均手术成功，剩余狭窄程度<20%，临床症状和体征改善，随访无TIA或者脑梗死发生，均无再发生，认为经皮腔内血管成形术和经皮腔内血管成形支架置入术治疗前循环颅内动脉狭窄均具有较好的临床疗效。张辉等[13]对46例患者成功置入支架共52枚，其中42例血管狭窄减少>80%，3例减少>70%，随访6～18个月，均无症状复发，认为血管内支架介入治疗颅脑前循环动脉狭窄安全有效。在本次研究中，排除围手术期并发症，介入治疗的长期疗效优于单纯药物治疗，结果提示手术风险是现实介入手术推广的主要原因，如何能够减少手术风险将会成为研究热点。目前对患者风险的评估主要是基于局部病灶的风险模型，包括病灶的程度、长度、成角、钙化、偏心性、溃疡、血管管腔大小等以及狭窄区有无大量穿支、有无适当的侧支循环、有无血流动力学障碍等。endprint

综上所述，介入治疗重度颅内前循环动脉狭窄对30 d后责任血管同侧缺血性脑卒中的预防作用更优于单纯药物治疗，但是两者总的长期疗效并没有显著差异，介入治疗的围手术期并发症仍然是限制其临床推广的主要因素[14，15]。

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（收稿日期：2014-09-17）endprint