全胸腔镜与胸腔镜辅助肺叶切除术治疗合并COPD的非小细胞肺癌

郑琳+张爱平+陈鑫

[摘要] 目的 探讨全胸腔镜与胸腔镜辅助肺叶切除术治疗合并COPD的老年非小细胞肺癌的临床疗效。 方法 从我院2010年1月～2014年6月手术治疗的合并COPD老年非小细胞肺癌患者中，随机选取全胸腔镜肺叶切除术（CVATS组）和胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（VAMT组）患者各30例，对两组围术期临床指标及并发症的发生情况进行分析对比。 结果 两组患者的年龄、性别、切除肺叶总数、术前COPD程度、术后病理类型及病理分期情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；CVATS组在胸管留置时间、住院时间、镇痛剂使用时间、切口长度、机械通气时间、术后吸氧时间方面较VAMT组均明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；术中出血量、手术时间比较两组无显著差别（P>0.05）；CVATS组和VAMT组平均每例患者清扫淋巴结数目分别为（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差异无统计学意义（P>0.05）；CVATS组术后心律失常、切口慢性疼痛、肺不张的发生率较VAMT组均明显减少，肺部感染、肺漏气、切口愈合不良的发生率也较VAMT组低，两组总的并发症发生率分别为13.33%和36.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 全胸腔镜下肺叶切除术治疗合并COPD的老年非小细胞肺癌更安全，临床疗效更显著，可作为该类患者的首选治疗方法。

[关键词] COPD；老年非小细胞肺癌；全胸腔镜；胸腔镜辅助；肺叶切除术

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0125-04

手术治疗是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的主要治疗手段，对于合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的老年非小细胞肺癌患者，因其本身体质较弱，肺功能差，术后出现呼吸系统疾病并发症的概率高、手术风险大[1]。随着近年来微创胸外科的发展，临床采取全胸腔镜肺叶切除术或是胸腔镜辅助小切口肺叶切除术意见不一。本文从我院2010年1月～2014年6月手术的合并COPD老年非小细胞肺癌患者中，随机选取全胸腔镜肺叶切除术（complete video-assisted thoracoscopic pneumonectomy，CVATS组）和胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（video-assisted minithoracotomy pneumonectomy，VAMT组）患者各30例（不含全肺切除），对两组患者的临床围术期疗效进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2010年1月～2014年6月手术的合并轻中度COPD的老年非小细胞肺癌患者中，随机选取全胸腔镜肺叶切除术（CVATS组）和胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（VAMT组）的患者各30例，所有患者均为同组医师手术，经过病理组织学检查并确诊为非小细胞肺癌，COPD 诊断依据全球慢性阻塞性肺疾病防治创议2007版指南的诊断及分级标准[2]。两组患者的性别、年龄、合并COPD的程度（以肺功能测定作为诊断客观指标，Ⅰ级<轻度>：FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比≥80%；Ⅱ级<中度>：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占预计值百分比<80%）、切除肺叶总数及病理分型等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

CVATS组患者给予双腔气管内插管，单肺通气麻醉。于腋中线第 7/8 肋间处做 1 cm 的观察孔，置入胸腔镜，结合病变位置于腋前线第4/5肋间处做一长约3.0～5.0 cm的主操作孔，于肩胛下线之间第8/9肋间做长约 1.5～2.0 cm副操作孔用于术中肺的牵拉及腔镜切割缝合器的置入，放入腔镜器械与主操作孔器械配合手术。各肺叶切除操作顺序不完全相同，肺叶间裂发育较好时，按肺动脉、肺静脉、支气管逐一进行解剖处理，肺裂发育不完全或叶间裂粘连时则按肺静脉、支气管、肺动脉进行操作。切除肺叶置入手套中经主操作孔提出。下肺切除经观察孔置胸引管一根，上、中肺切除另需要经主操作孔置上胸引管。应用胸腔腔镜切割缝合器进行切除，对纵隔及肺门附近的淋巴结进行仔细清扫。VAMT组副操作孔及观察孔同 CVATS，4/5肋之间切口6～10 cm小切口作为辅助操作口，使用小号肋骨撑开器，不进行肋骨切除或切断，在镜下开胸手术器械和腔镜器械结合使用进行肺叶切除。发育不全的肺裂或粘连较重肺叶应用胸腔腔镜切割缝合器处理，肺血管用慕斯线结扎近端加缝扎处理，必要时用胸腔腔镜切割缝合器离断，支气管离断则均应用腔镜切割缝合器处理，余同 CVATS。两组进行系统性淋巴结清扫的范围相同：右侧清扫 2、4、7、8、9、10、11及12区淋巴结，左侧清扫 4、5、6、7、8、9、10、11及12区淋巴结。

1.3 观察指标

对比两组患者围术期胸管留置时间、术中出血量、住院时间、手术时间、镇痛剂使用时间、切口长度、机械通气时间、术后吸氧时间、清扫淋巴结数目以及术后心律失常、切口慢性疼痛、肺不张、肺部感染、肺漏气并发症的发生率。

1.4 统计学处理

数据采用 SPSS13.0 统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，检验水准设定为 a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期主要临床指标比较

CVATS组在胸管留置时间、住院时间、镇痛剂使用时间、切口长度、机械通气时间、术后吸氧时间方面较VAMT组均明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；术中出血量、手术时间比较两组无显著差异（P>0.05）；CVATS组和VAMT组平均每例患者清扫淋巴结数目分别为（19.45±6.56） 枚和（21.53±6.35）枚，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。endprint

2.2 两组术后并发症发生情况比较

CVATS组术后心律失常、切口慢性疼痛、肺不张的发生率较VAMT组均明显减少，肺部感染、肺漏气、切口愈合不良的发生率也较VAMT组低，两组总的并发症发生率分别为13.33%和36.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病[2]，COPD 和肺癌同为高发病率和高病死率的疾病，50%～80%的肺癌患者合并COPD，COPD是肺癌发病的主要危险因素之一[3]。合并COPD的老年肺癌患者机体免疫力下降、合并症多，伴有不同程度的呼吸功能障碍，并伴有明显的肿瘤症状，对传统开胸手术耐受性差[4]，因而全胸腔镜肺叶切除术（CVATS）和胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（VAMT）这两种微创手术成为近年来胸外科医生的首选。两种术式各有优缺点，各家医院报道不一。本研究重点对合并COPD的老年非小细胞肺癌患者采用该两种术式的临床资料进行了比较。

本研究的结果表明，CVATS组在胸管留置时间、住院时间、镇痛剂使用时间、切口长度、机械通气时间、术后吸氧时间方面较VAMT组均明显减少，CVATS组的总并发症发生率较VAMT组明显降低，尤其在术后心律失常、切口慢性疼痛、肺不张的发生率方面较VAMT组降低明显，体现了全胸腔镜下肺切除术对合并COPD的老年非小细胞肺癌患者创伤更小、呼吸功能恢复更快、住院时间更短、疼痛更轻、并发症更少等优点，可以作为该类患者的良好手术方式；同时术中出血量、手术时间，肺漏气、切口愈合不良的发生率比较两组无显著差别，且CVATS组和VAMT组平均每例患者清扫淋巴结数目分别为（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差异也无统计学意义，说明在熟练掌握全胸腔镜手术后，CVATS组能达到和VAMT组相似的手术技术结果，均能彻底、无差别地清扫淋巴结，符合肿瘤根治的原则，与其他学者报道类似[5、6]。

对老年合并COPD的非小细胞肺癌患者行全胸腔镜下肺切除术的技术优点如下[7，8]：①CVATS组切口更小，（7.2±0.8）cm，术中无需对肋骨、前锯肌及背阔肌进行手术切断，无需撑开器撑开肋间隙，因此对机体损伤小、对肌肉神经影响小，从而对合并COPD的老年患者术后呼吸功能的恢复有利。②CVATS组对开、关胸流程的简化也使得患者术后胸痛、排痰不畅等并发症的发生率明显降低[9]，从而使呼吸道清洁度高于VAMT术后患者，从而大大降低了该类患者术后肺部并发症的发生风险。③全胸腔镜下术野清晰、器械精细、操作准确，能减少误伤发生率，亦便于淋巴结的彻底清扫。目前全胸腔镜肺叶切除术的安全性及微创特点已得到多数学者认可。

我们认为对于老年合并COPD的非小细胞肺癌患者全胸腔镜下肺叶切除术的操作应注意以下几点：①术者应熟练掌握解剖结构及操作器械，术中游离血管应充分，使后壁和其他组织分离，当血管游离长度受到限制时，应先确保近端血管具有充足长度；如发生大出血，应先明确出血位置，了解破损程度，如果无法进行修补则先行压迫出血近心端，果断中转开胸手术。②肺气肿、肺大疱及肺裂发育不完全是术后漏气的常见原因，因此术中操作时尽可能在支气管及血管操作完成后处理肺裂，尽可能采用切割缝合器打开不完全的肺裂。③术者应具备丰富的手术经验及熟练技巧，掌握手术理论及解剖结构，才能顺利完成手术[10]。

综上所述，虽然VAMT手术结合了直视手术与全腔镜手术的优点，借助胸腔镜的光源，部分操作可以在直视下完成，其技术要求较CVATS易于开展和掌握，能作为过渡到CVATS的一种手术方式，可在基层及早期开展微创胸外科的医院推广，但CVATS手术具有机体创伤更小、术后疼痛更轻、肺功能恢复更快、术后并发症更少及术后生活质量更高等优点，亦符合近代循证医学重视患者生活质量改善的要求[11]，因而对于Ⅰ～Ⅱ期、部分Ⅲ期的合并COPD的老年非小细胞肺癌患者，全胸腔镜下肺切除术更安全、快速，临床疗效更显著，是首选的治疗方法。

[参考文献]

[1] 刘德若，郭永庆，石彬，等. 肺癌并有COPD外科治疗的肺功能评价. 中华医学会第六次全国胸心血管外科学术会议论文集（胸外科分册），2006，52（36）：85-87.

[2] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2007 Up-date：GOLD report，global strategy for COPD diagnosis，management，and prevention.Available from：http：//www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines global strategy for diagnosis management 2007-3.html.

[3] 周洁白，张静，白春学. 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志，2012，35（4）：288-290.

[4] 程远大，张春芳. 临床Ⅰ期高龄非小细胞肺癌的治疗进展[J]. 中国肺癌杂志，2011，14（12）：949-953.

[5] 李文涛，姜格宁，高文，等. 序贯式全胸腔镜肺叶切除术的临床应用[J]. 中华外科杂志，2011，49（5）：468-469.

[6] McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006，81（2）：421-425.

[7] 董庆，辛衍忠，赵桂彬，等. 电视胸腔镜手术诊断和治疗高龄小结节非小细胞肺癌[J]. 中国微创外科杂志，2012， 12（5）：399-401.

[8] 胡定中，林凌，沈宇舟，等. 全胸腔镜肺叶切除术在临床早期肺癌的应用价值[J]. 上海医学，2010，33（9）：841- 844.

[9] 杨军礼，张秀春，袁霞妹，等. 姑息化疗EGFR-TKI治疗失败后晚期非小细胞肺癌临床疗效观察[J]. 实用肿瘤杂志，2011，26（1）：55-58.

[10] 赵辉，王俊，刘军，等. 胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线[J]. 中华胸心血管外科杂志，2009，25（1）：23-25.

[11] Gonzalez M，Litzistorf Y，Krueger T，et al. Impact of induction therapy on airway complications after sleeve lobectomy for lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2013，96（1）：247-252.

（收稿日期：2014-09-24）endprint