心电图错误或无法判断心梗相关动脉的原因分析

郭玲+李晓梅

[摘要] 目的 将心电图（ECG）预测的心肌梗死相关动脉（IRA）与冠状动脉造影结果进行对比分析，判断错误和无法判断的原因和可能机制。 方法 收集急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，入院12 h行急诊冠状动脉造影。 结果 选择患者512例，其中424例能够通过ECG判断IRA，52例判断错误，36例无法判断。 结论 侧支循环等原因影响ECG对IRA的判断。

[关键词] 心肌梗死；ECG；冠状血管造影术

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0142-03

心电图（ECG）不仅对ST段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗方案选择有重要意义，而且对STEMI的梗死相关动脉（IRA）有较高的预测价值[1]。但是，很多因素会影响ECG对IRA的判断，导致误诊和漏诊[2]。本文对可能造成ECG无法判断和错误判断IRA的原因和机制做进一步了解，冠脉造影后对这些判断IRA失误的患者的ECG进行总结。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2006年1月～2014年7月来我院门诊和住院部就诊的患者，其诊断均符合STEMI国际统一定义[3，4]，且12 h内都进行了急诊冠状动脉造影。入选标准：患者保存2份以上15导联ECG且发病时间在12 h内的首发STEMI患者。排除标准：①冠状动脉旁路移植术后；②既往有明确心肌梗死病史；③左束支传导阻滞；④装了起搏器的患者。

1.2 ECG判断标准

采用国内外最常用的ECG判断IRA的方法[5]。

1.2.1 左主干病变 aVR导联的ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低。

1.2.2 左前降支 心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联的抬高。①左前降支近段（第一对角支之前）：V4、V5或Ⅲ、aVF导联ST段压低，伴aVL、V2导联的ST段抬高或aVL导联呈Qs型。②左前降支中、远段（第一对角支以远）：V2、V3导联轻、中度抬高；V4～V6导联异常Q波；V2导联R波振幅增高；aVL导联可能出现ST段压低。左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的镜像改变，前降支远段病变时，缺血部位位于下壁（膈面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高。

1.2.3 回旋支闭塞 回旋支闭塞的判断标准为：①Ⅰ导联ST段抬高；②Ⅲ导联ST段抬高小于Ⅱ导联的ST段抬高；③aVR导联的ST段压低>1.0mm；④aVR导联S/R≤1/3且其ST段压低<1 mm。

1.2.4右冠状动脉闭塞 心电图也表现为下壁导联的ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高较Ⅱ导联大。如同时伴有Ⅰ和aVL导联的ST段下移，则aVL导联的ST段压低程度要大于Ⅰ导联。①右冠状动脉近段（锐缘支以近）：右室导联的ST段抬高，以V4R的ST段抬高最为可靠。V4R的ST段改变仅维持12 h。如果在圆锥支之前闭塞，则可以出现V1导联的ST段抬高。还可以利用V3/Ⅲ比率判断病变血管：右冠状动脉近段闭塞时V3/Ⅲ比率<0.5；在右冠状动脉中段闭塞时1.2≥V3/Ⅲ比率>0.5，而在回旋支闭塞时V3/Ⅲ比率>1.2。当aVR导联的ST段压低>1.0 mm时，也考虑为回旋支闭塞。②右冠状动脉中、远段（锐缘支以远）：排除右冠状动脉近段的，则为中远段闭塞。

1.2.5多支病变 在非ST段抬高性心肌梗死中多见。

1.3 冠状动脉造影及结果判读

右冠状动脉体位投照方式为：左前斜45°；左前斜20°+头位20°，必要时加用右前斜30°。左冠状动脉体位投照方式为：头位30°；右前斜30°+头位30°；右前斜30°；右前斜30°+足位30°；足位30°，左前斜45°+足位30°，必要时加用左前斜45°+头位30°。IRA定义为：①冠状动脉部分有血栓影；②冠状动脉闭塞≥90%；③冠状动脉全部闭塞。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

选取患者512例，男410例（80%），女102例（20%），年龄35～75岁，平均（56.9±12.7）岁。基本资料见表1。ECG判断结果见表2。IRA判断错误（52例）和无法判断（36例）的患者（88例，17.2%）与IRA判断正确的患者（424例，82.8%）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；年龄、性别比例、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟及饮酒等差异无统计学意义（P>0.05）。就单支梗塞血管而言，判断错误和无法判断的患者与IRA判断正确的患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 ECG和冠状动脉造影结果比较

所有入选患者中ECG判断正确424例，有36例无法判断，有52例判断错误。判断错误或无法判断患者中有4例（4.5%）为左主干，11例（12.5%）为左前降支，32例（36.4%）为右冠状动脉，41例（46.6%）为左回旋支，14例（15.9%）合并双支病变，3例（3.4%）合并早期复极综合征，22例（25.0%）合并三支病变，3例（3.4%）有小分支闭塞。

ECG误判IRA为左前降支的共有5例（5.7%，5/88），冠脉造影示1例（1.1%，1/88）为左主干闭塞，4例（4.5%，4/88）为中间支闭塞。ECG错误判断IRA为右冠脉的共有21例（23.9%，21/88），冠脉造影示这21例患者均为左回旋支病变。ECG误判IRA为左主干病变的共有4例（4.5%，4/88），冠脉造影示IRA为前降支3例（3.4%，3/88），右冠脉1例（1.1%，1/88）。ECG误判IRA为左回旋支的共有22例，占判断错误和无法判断患者的26.0%（22/88）。冠脉造影显示这22例患者中21例（23.9%，21/88）IRA为右冠状动脉，1例（1.1%，1/88）为左前降支。endprint

在无法判断IRA的患者中，多见于回旋支闭塞，为21.6%（19/88），其次为右冠脉，为12.5%（11/88），较少的为前降支2.7%（6/88）。

3 讨论

急性心肌梗死是在冠脉粥样硬化后，心肌持久且严重缺血缺氧所造成的。梗死面积、年龄、性别等都是影响急性心肌梗死预后的各种因素，闭塞的血管更是一个重要的因素。所以，急性心肌梗死时，及早确定心肌梗死相关动脉及其闭塞位置对评估其预后以及是否需要尽快采取血管重建治疗有重要的临床意义。近些年，国内外文献表明根据ECG能够预测IRA[6]，但几乎所有的研究都只关注判断标准的敏感性、特异性和准确性，较少对ECG错误判断或无法判断IRA的原因做进一步分析，本文对这些患者的ECG和冠状动脉造影的结果做一分析，认为以下原因可能造成心电图错误判断或无法判断梗死相关动脉。心肌由冠状动脉供血，冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉又分为左前降支和回旋支，各条血管闭塞对应着心电图不同导联波形的变化。如左主干闭塞时心电图aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段明显压低；如果aVR导联和V1导联的ST段均抬高，则aVR导联ST段抬高更明显[7-9]。

但除此外还有一些特殊的原因影响着对闭塞血管的判断。首先，一些侧支或吻合支位于冠状动脉及其分支之间，当冠状动脉供血不足或无供血时，这种隐形的通道才开放，远端的心肌依靠这些侧支将血液输送到阻塞血管再供血，待血流量进一步增大，侧支进一步变粗后，便代替闭塞的血管供血给心脏[10]。冠脉造影结果中，ECG预测IRA困难是由于多支病变的患者侧支循环较丰富。其次，ECG预测IRA的原理基于导联对应着相应的心脏解剖位置，冠状动脉解剖上的变异就会造成IRA判断失误[11]。例如中间支如果替代了左前降支营养前壁的心肌，当中间支闭塞时，前壁的导联就会产生相应的变化，导致误判。第三，多支血管狭窄病变多见于非ST段抬高性心肌梗死。最后，ECG表达的是两个测量点间的电位差变化，心肌细胞产生的任何一个带电粒子，都会影响所有电极处的电位值[12]，ECG导联的“盲区”[13]是由于ECG无法感知的心肌产生的带电粒子作用于两个电极上引起电位的变化正好相等，且相抵的区域。如果ECG无明显改变或非特异性广泛的ST段压低，则无法预测IRA，但是有些ECG虽然有ST段抬高，但仍然无法根据现有的判断标准来预测IRA[14]。如果体位发生改变，盲区也会发生相应的改变[15]。血管所支配的心肌范围较小，ECG无法捕捉等因素也可影响ECG判断梗塞区域，如小对角支、左室后支远端段等部位闭塞[16]。

总之，多种因素会影响ECG对IRA判断的准确性，包括动脉的走形、闭塞水平、侧支循环、发病时间至完成体表心电图的时间、束支传导阻滞、起搏器术后等。另外还有些情况易被误诊为心肌梗死，如电解质紊乱、提早复极综合征、室壁瘤等，临床上应仔细分析，以免延误治疗。

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（收稿日期：2014-09-28）endprint