制作动静脉内瘘的外科进展

魏海涛　董乐乐　柳茂林　田文平

[摘要] 持久、稳定的血管通路是慢性肾功能衰竭患者维持血液透析、延续生命的首要条件。自1966年动静脉内瘘制作成功后，这项技术被广泛应用于血液透析，并在短短几十年间取得了长足进步。随着手术部位、吻合技术、吻合形式和血管取材的不断改进，其术后并发症大大降低，血管通路的安全性和稳定性逐步提高。目前，动静脉内瘘已成为慢性肾衰患者维持长期血液透析的“生命线”。本文总结国内外动静脉内瘘的制作方法及经验体会，阐述如下。

[关键词] 动静脉内瘘；血液透析；血管吻合

[中图分类号] R654.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）34-0157-04

自体动静脉内瘘即通过显微外科手术将自体静脉与动脉吻合形成内瘘而满足慢性肾功能衰竭患者（CRF）维持长期血液透析的一种血管通路。其制作方法种类繁多，如桡动脉-头静脉内瘘、尺动脉-贵要静脉内瘘、肱动脉-头静脉内瘘、腘动脉-大隐静脉内瘘等。其中桡动脉-头静脉内瘘又称标准内瘘，因其解剖位置表浅、手术操作简单等众多优点一直受到临床工作者的青睐。近年来，随着现代显微外科技术的不断发展，动静脉内瘘从手术部位到吻合方法得到全面改进，不但提高了内瘘血流量的稳定性，还有效地减少了术后并发症。本文将国内外动静脉内瘘的制作方法及其优缺点加以总结，阐述如下。

1 内瘘部位

1.1桡动脉-头静脉内瘘

1966年传统Cimino瘘诞生，后又称为标准内瘘[1]。手术在腕横纹近侧2～3 cm处，将桡动脉和头静脉于皮下吻合，建立动静脉内瘘。因其血管解剖表浅，手术操作简单，被认为是永久性血管通路的基本模型。据文献报道，目前全球95%的尿毒症患者使用桡动脉-头静脉内瘘进行血液透析[2]。1977年，Harder等人首次将标准内瘘的部位改进为手鼻咽窝部，即鼻咽窝内瘘[3]。Windus[4]详细介绍了应用鼻咽窝部建立动静脉内瘘的方法，并进行维持性血液透析，发现患者的并发症少，使用最长时间可达5年。此后，众多临床工作者通过大量病例随访，证实鼻咽窝内瘘较传统Cimino瘘具有以下优点：①桡动脉与头静脉在鼻咽窝部位置靠近，易于吻合；②内瘘位于上肢最远端，增加了血管穿刺长度，即使内瘘闭塞，也可增加重建内瘘的手术部位；③不易发生窃血综合征和肿胀手综合征，动脉瘤发生率低；④手术部位离心脏较远，对心脏功能影响较小；⑤破坏血管少，保持了桡动脉的连续性；⑥手术切口顺皮纹方向，不影响美观。鼻咽窝内瘘作为Cimino瘘的改进术式得到推广，但仍有其自身缺点。如鼻咽窝区桡动脉位置较深，分离解剖时，一旦破裂出血，不易止血，且容易损伤伴行静脉；部分患者头静脉在鼻咽窝处主干口径较细，不利于内瘘的充分扩张。在桡动脉-头静脉内瘘位置的选择上，多数学者认为腕部与鼻咽窝部内瘘远期通畅率无显著差异，而后者减少了术后并发症，增加了血管使用长度，是制作透析用血管内瘘的首选术式。但国内陈忠等[5]却持不同观点，他们认为两种部位内瘘手术一次成功率无统计学差异，而瘘管半年随访通畅率上腕部组高于鼻咽窝组，长期使用支持腕部手术，尤其对于血管较细的女性患者更为适用。沈东波等[6]则认为Cimino瘘远期通畅率低于鼻咽窝瘘，可能是因为前者穿刺部位相对狭小，反复穿刺同一部位引起血管损伤导致瘘管闭塞及动脉瘤形成所致。总之，桡动脉-头静脉内瘘的手术应结合患者自身血管条件、心功能情况和术前超声检查，选择最佳造瘘部位，尽量满足透析流量要求，同时减少并发症。

1.2 其它自体动静脉内瘘

术前血管检查不具备建立桡动脉-头静脉内瘘条件的患者，如头静脉细小、分支过多或无主干，压迫桡动脉证实手部严重供血不足或血管有外伤史，均可采取其他自体动静脉内瘘代替。最常见的上臂内瘘有尺动脉-贵要静脉内瘘、肱动脉-头静脉内瘘。贵要静脉平时穿刺较少，保护完好，在桡侧内瘘失败后，可选择此部位与尺动脉重建。注意术前仔细检查手的供血情况，避免出现双侧动脉闭塞引起手缺血，甚至坏疽。卢燕雯等[7]对肱动脉-头静脉内瘘的生存率及并发症分析比较，认为此方法使用寿命长、并发症少，但应控制吻合口口径，防止过大引起心脏前负荷增加。陆石等[8]报道将贵要静脉转位与肱动脉吻合取得良好疗效，适用于头静脉、桡动脉病变再利用困难的患者；并且指出，在腕部制作初级内瘘是第一考虑，第二则选择前臂转位血管内瘘，第三是肘窝内瘘和上臂内瘘，以保证近心端主干血管的完整性和尽可能长的穿刺预备血管。下肢动静脉内瘘的制作常应用位置表浅、口径较粗的大隐静脉，与腘动脉、胫后动脉或足背动脉吻合。陈斌等[9]报道下肢腘动脉-大隐静脉内瘘术一般不会造成远端肢体缺血，但对于有下肢动脉狭窄或静脉曲张的老年患者慎用[10]。下肢动静脉内瘘较上肢操作复杂，创伤大，一般不作为首选的手术方法。

2 缝合技术

上世纪70年代显微外科技术应用于制作动静脉内瘘，进一步提高了内瘘的吻合质量，减少了并发症，确保了手术成功率。1999年钟伟强等[11]利用显微外科技术将吻合口口径控制在5 mm左右，获得了满意的透析血流量，且避免了心衰产生。目前常用的显微吻合方法有以下几种：间断缝合、连续缝合、套入式缝合、钛轮钉缝合和梯形对称二等分叶缝合。黄有华等[12]提出：间断缝合手术操作方便，通畅率高，对18岁以下患者和端端者吻合适用，可以防止吻合口狭窄；而连续缝合可有效限制吻合口过度扩张，避免出现前臂静脉怒张，适用于端侧或侧侧吻合。丰文贵等[13]在此基础上利用连续锁边缝合造瘘，减少了吻合口漏血，避免了静脉壁褶皱，适用于动脉血管硬化及动静脉口径差异大、静脉血管纤细等血管条件差的患者。套入式缝合有两种方法，一种是直接套入法，将动脉外膜剥离2～3 mm后，直接插入静脉管腔，等边三针固定；另一种是2针套接法，将静脉纵行切开约3 mm，动脉端直接套入2针固定。两种方法皆减少了缝合针数，对血管损伤轻，且吻合口厚度相应增加，降低了动脉瘤的发生率。但两种方法在固定血管时对显微外科技术要求较高，不易在基层医院推广。梯形对称二等分叶缝合[13]，是在血管吻合口壁0度和180度各减去一个等腰三角形，使管壁呈对称梯形分叶。该方法的优势在于血管分叶后，吻合时可提拉管壁，有利于进针及吻合口管壁外翻，内膜平整对合，提高通畅率。钛轮钉代替常规缝合法是近年比较流行的内瘘成形术，本法不需要缝合，血管内膜面接触良好，并可利用轮钉适度调节吻合口大小，取得满意的血流量；但此法只适用于端端吻合，当血管较细、内径小于轮钉内径时，血管壁易造成撕裂或损伤。各种缝合方法为动静脉造瘘提供了多种选择，各有利弊，对血管的要求和操作医生显微外科技术的要求也不尽相同，所以在吻合血管的时候，医生应结合患者和自身因素，尽量选取最成熟、安全、经济的缝合方法。endprint

3 吻合方式及口径

3.1 端端吻合法

即直接将动脉（A）、静脉（V）两断端吻合。以鼻咽窝内瘘为例又分为3种形式：桡A近-头V近型，桡A远-头V近型，桡A近-头V远型。桡A近-头V近型是结扎桡动脉、头静脉远断端，近断端“U”吻合于皮下，血流直接由桡动脉近心端射入头静脉回心。其优点为：动静脉相距较远时也可吻合，不会发生窃血综合征。缺点是：吻合口口径受原始血管口径限制，过小引起血流量不足，内瘘失去有效透析功能；过大则增大心脏前负荷，易诱发心衰；另外，手部桡动脉供血完全丧失，若尺动脉不能代偿，易发生远端肢体缺血。王成付等[14]报道了桡A远-头V近型鼻咽窝内瘘的制作方法，手术将桡动脉近端、头静脉远端结扎（保留桡动脉浅支），端端吻合桡动脉远端与头静脉近端，血液通过尺动脉掌弓反流经桡动脉远端射入头静脉回心。这种吻合方式血管走向平顺，避免了因大角度反转成角和剪切力作用而引起的吻合口内膜损伤；有效地利用掌弓反流，提供适宜血流量，控制心功能衰竭的发生；保留了桡浅支，最大限度地保持了桡动脉的连续性。但该术式应用亦有其局限性，若桡、尺动脉在腕掌部交通支口径细小，或掌弓不通畅，则可能引起透析血流量不足。因此，术前Allen试验，术中观察桡远端动脉射血情况十分必要。桡A近-头V远型是由缪兴文等[15]于1997年首次应用于临床的鼻咽窝内瘘术，办法是将桡动脉近端与头静脉远端吻合，血液由桡动脉近端高压射入头静脉远端，使手背静脉扩张，达到动脉化，并通过侧支回心。优点是：穿刺血管范围及长度增加，并保留了完整的头静脉近端，如内瘘失功，可改作其他形式的动静脉瘘；吻合血管平顺，且不会引起窃血综合征。缺点是：患者出现手背静脉扩张，手指肿胀，甚至瘀血，心理压力较大，不宜常规采用，仅限于头静脉近端闭塞的情况下。

端端吻合的三种术式吻合简单，不成角，但不能人为改变吻合口径，当动静脉口径相差较悬殊时不宜采用。

3.2 端侧吻合

将动脉做梭形切口，与静脉近断端吻合。此方法的最大优势是可调节吻合口口径，获得适宜的血流量。国外Wong等[16]认为手术血管口径≤1.6 mm时内瘘的失败率较高。国内杨为民等[17]提出吻合口径达到0.5 cm时，内瘘血流量可满足透析要求。在端侧吻合时，如静脉管径较小，可选择静脉端侧切，其斜面与动脉切口吻合，即能有效地增加吻合口口径，达到透析血流量。赵军等[18]应用Fogarty导管在吻合前扩张血管也取得了满意疗效。需注意的是如果吻合口径过大，易诱发心功能衰竭。一般认为吻合口径3～4 mm、血流量达到（600～700）mL/min为佳[19]。鼻咽窝内瘘端侧吻合法保持了桡动脉的完整性，不影响以后使用尺动脉行内瘘术，但静脉与动脉吻合后成直角或锐角，易扭曲受压，造成内瘘闭塞或血流量不足，仍是临床尚待解决的问题。

3.3 侧侧吻合

在两条相邻动、静脉壁做纵行切口，壁与壁之间吻合成瘘。该方法完全保留了动静脉的原始解剖走行，动脉血经“X”型吻合口射入静脉远、近端回心，透析时可选择静脉远、近端分别进行，增加了血管穿刺长度。另外，术者可根据血管条件改变吻合口大小，以达到调节血流量的目的。侧侧吻合需要动、静脉走行位置靠近方可实施，且手术操作难度较大，需要严格控制吻合口的大小，防止窃血综合征、手背静脉怒张和心力衰竭等并发症的发生。

以上三种吻合方式各有优势，临床医生常根据患者血管条件选择最佳术式，如动静脉的直径、弹性、内膜增生情况、痉挛因素及解剖比邻关系等。

4 移植血管材料

4.1 生物性材料

生物性血管包括自体血管和异体血管两类。自体血管移植通常选用弹性较好、内径≥4.0 mm的大隐静脉，与上肢肱动脉-头静脉或肱动脉-贵要静脉成“U”型袢式吻合。钟伟强[20]认为自体大隐静脉移植具有无抗原性、植入后组织反应小、感染率低、自发破裂及严重异物反应少等优点，但血管口径受限，成熟时间与自体动静脉内瘘相似，需要4～6周方可稳定使用，长期通畅率低。异体血管移植选材有牛颈动脉和人尸动脉。1975年Hutchin[21]曾报道利用牛颈动脉移植制作动静脉内瘘，后来因局部糜烂、感染和假性动脉瘤发生率很高，目前已很少应用。人尸动脉一般取自无传染病、恶性肿瘤及严重动脉粥样硬化的新鲜尸体，经洗涤、脱水、固定后可用于移植血管造瘘。尸体动脉在管壁厚度、弹性方面很接近患者自身血管，成熟时间短、易穿刺，且取材不受口径限制，价格低廉，已成为移植血管内瘘的重要材料；其缺点是仍有组织排斥反应和较高的感染率，易形成假性动脉瘤和吻合口狭窄。

4.2 非生物性材料

聚四氟乙烯（PTFE）人工血管自Soyer等1972年首次报告临床应用后，近年来已在国内外广泛应用[22]，并获得良好的远期疗效。该材料具有较高的负电荷，不易发生腔内凝血，与人体组织相容性好，对人体无副作用，并能成为人体组织的一部分，是体内保持持久强度的血管代用品。另外，PTFE亦有不易发生扭曲狭窄、塌陷及假性动脉瘤的优点。1993年美国新透析人群中PTFE透析通路占73%[23]，但大多数患者为老年人，自身血管硬化明显，手术时操作难度较高，且材料价格昂贵。因此，手术适应证的选择尤其重要。PTFE移植后最常见的并发症是感染和血栓形成。Zibari等[24]研究证明聚四氟乙烯人造血管搭桥术后感染率为26%，国内报道为5%～20%不等。Hodges等[25]报道451例次PTFE人造血管1年通畅率为41%，多为血栓引起的管腔闭塞。一般认为早期血栓多与手术操作有关，而晚期血栓多与穿刺不当和患者自身血液状态改变有关。

1997年美国国家肾脏病基金会透析质量评估（NKF-DOQI）指出，理想的血管通路标准是：能提供足够的血流量，长期通畅，感染、血栓等并发症少，并建议尽量使用自身动静脉建立内瘘以提高患者的生存质量和生存率[26]。一旦有以下情况出现则需行血管移植内瘘术：①血管内瘘感染或血栓形成，自身血管无法再利用。②自身血管条件差，行自体动静脉内瘘较为困难，或勉强建立后达不到足够血流量。③血管解剖位置异常，拟行吻合的动静脉相距较远。④自体内瘘假性动脉瘤形成。如上所述，可供选择的移植血管有生物性和非生物性两种，临床上常综合考虑患者的年龄、经济状况、医院技术设备条件及血管条件采用最适材料，尽可能保证远期通畅率。endprint

5 结语

随着显微外科技术的发展和血管材料的更新，越来越多的尿毒症患者可获得比较稳定、可靠的透析用血管通路。目前，鼻咽窝内瘘已被公认为是长期血液透析患者的最佳内瘘形式。然而我国人口老龄化趋势日益明显，血管硬化、内膜增生的患者比例升高，手术难度增大，尚无一种适应证更为广泛、安全可靠的内瘘模式供临床使用。同时动静脉内瘘的并发症也愈来愈多，血栓形成造成血管通路闭塞仍然是透析工作者面临的巨大挑战。本文综述了近几十年制作动静脉内瘘各种方法及应用现状，阐述了部分国内外专家学者的观点，希望能为临床动静脉内瘘手术的改进提供参考。

[参考文献]

[1] Brescia MJ，Ciminio JE，Appel K，et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula[J]. New England Journal of Medicine，1966，275（20）：1089-1092.

[2] Friedman EA. Hemodialysis prescription and life expectancy[J]. Journal of the American Society of Nephrology，1994，4（9）：1733.

[3] Harder F，Tondelli P，Haenel AF. Hemodialysis--the arteriovenous fistula， distal to the wrist joint[J]. CHIRURG，1977，48（11）：719-741.

[4] Windus DW. Permanent vascular access： A nephrologistview[J]. American Journal of Kidney Diseases，1993，21（5）：457-471.

[5] 陈忠，武威，吴庆华. 两种不同部位透析用动-静脉内瘘成形术的手术效果评估和治疗体会[J]. 中华医学杂志，2003，83（24）：2111-2113.

[6] 沈东波，李冰贤，陈凤娇，等. 手鼻咽窝部动静脉内瘘在血液透析中的临床研究[J]. 中国血液净化，2004，3（1）：5-9.

[7] 卢燕雯，张健，丁峰，等. 肱动脉-头静脉内瘘-慢性肾功能衰竭成功的次选血管通路[J]. 上海医学，2002，25（5）：275-278.

[8] 陆石，田军，韩国锋，等. 前臂转位建立自体动静脉内瘘的临床研究[J]. 中国血液净化，2003，2（10）：543-549.

[9] 陈斌，符伟国，郭大乔，等. 人工动静脉内瘘术和大隐静脉内瘘术的临床评价[J]. 中国普通外科杂志，2003，12（6）：468-470.

[10] Huber TS，Ozaki CK，Flynn TC，et al. Use of superficial femoral vein for hemodialysis arteriovenous access[J]. J Vase Surg，2000，31（5）：1038-1041.

[11] 钟伟强，杨铁成，刘冠贤，等. 血液透析动静脉内瘘显微吻合不同口径的影响[J]. 中华显微外科杂志，1999，22（2）：154-155.

[12] 黄有华，周正彪，段力平. 头静脉与桡动脉显微吻合内瘘术42例体会[J]. 中国血液净化，2003，2（3）：136-138.

[13] 丰文贵，赵显国. 动静脉内瘘缝合术的改进[J]. 第一军医大学学报，2004，24（9）：1058-1060.

[14] 王成付，洪永刚，余家福，等. 鼻咽窝两种不同术式建立动静脉内瘘的临床研究[J]. 中国血液净化，2005，4（8）：455-456.

[15] 缪兴文，袁发焕，杨惠标. 桡动脉近心端与头静脉远心端吻合建立动静脉内瘘的体会[J]. 中华肾脏病杂志，1997，13（5）：285.

[16] Wong V，Word R，Taylor J，et al. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for hemodialysis access[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，1996，12（2）：207-213.

[17] 杨为民，李光昭，许哲，等. 显微动静脉内瘘术64例分析[J]. 中华显微外科杂志，2004，27（3）：232-234.

[18] 赵军. 桡、头动静脉瘘手术改进[J]. 北京大学学报，2001，33（1）：87-88.

[19] 邓永高，陈伟民，周强，等. 血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响[J]. 中华显微外科杂志，2002，25（2）：156-157.

[20] 钟伟强，杨铁成，余林权，等. 自体血管移植动静脉造瘘术的临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志，2004，18（2）：146-148.

[21] Hutchin P，Jacobs JR，Devin JB，et al. Bovine graft arteriovenous fistula for maintenance hemodialysis[J]. Surgery，Gynecology and Obstetrics，1975，114（2）：255-258.

[22] 庄永青，童静，彭保. 人工血管移植动-静脉造瘘术的临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志，2000，14（1）：1-3.

[23] Hakim R，Himmelfarb J. Hemodialysis access failure： A call to action[J].Kidney International，1998，54（4）：1029-1040.

[24] Zibari GB，Rohr MS，Landreneau MD，et al. Complications from permanent hemodialysis vascular access[J]. Surgery，1988，104（4）：681-686.

[25] Hodges TC，Fillinger MF，Zwolak RM，et al. Longitudinal comparisom of dialysis access methods： Risk factors for failure[J]. Journal of Vascular Surgery，1997，26（6）：1009-1019.

[26] NKF-DOQI. Inical practice guidelines for hemodialysis vascular access[J]. Am J Kidney Dis，1997，30（supp13）：S152-191.

（收稿日期：2014-10-08）endprint