乳腺MRI检查对乳腺X线摄影中腺体结构扭曲的诊断价值

罗冉，王丽君，李潇潇，李芳珍，崔雪娥，汪登斌

乳腺MRI检查对乳腺X线摄影中腺体结构扭曲的诊断价值

罗冉，王丽君，李潇潇，李芳珍，崔雪娥，汪登斌

目的：探讨乳腺 MRI检查对乳腺X线摄影中结构扭曲表现的诊断价值。方法：搜集2014年1月1日－2015年3月10日本院行乳腺X线摄影检查患者的相关临床、影像及病理资料，连续性纳入乳腺X线摄影诊断为腺体结构扭曲且术前行乳腺 MRI检查的患者，排除病变部位有既往外伤或手术史的患者。最终入组32例病例，其中22例单纯结构扭曲，10例合并微钙化、局灶不对称致密或肿块等征象。分别分析 X线摄影腺体结构扭曲伴有其他征象者、单纯性结构扭曲者的阳性预测值（PPV）及进一步 MRI检查对诊断效能的影响。结果：乳腺 X线摄影表现为腺体结构扭曲且有伴随征象者，PPV为66．7%（8／12），进一步 MRI检查减少30%的假阳性诊断；表现为单纯结构扭曲者，PPV为9．1%（2／22），进一步 MRI检查减少86．4%的假阳性诊断；未发现 MRI漏诊病例。结论：对于乳腺X线摄影表现为单纯腺体结构扭曲者，进一步 MRI检查能够显著提高PPV。

乳腺肿瘤；磁共振成像；乳腺X线摄影

乳腺X线摄影上腺体结构扭曲指腺体基质扭曲、而无明显肿块表现，约占乳腺X线摄影可疑发现的6%［1］。腺体结构扭曲可以是乳腺癌的早期征象，美国放射学会推荐对可疑腺体结构扭曲灶、有必要进行活检［2］。然而除乳腺癌外，放射性瘢痕、硬化性腺病、脂肪坏死等许多其他良性病变也可表现为腺体结构扭曲，其活 检的 阳 性预测 值 （PPV）总体 较 低［1］。乳 腺MRI是一种敏感度、特异度相对较高的影像学检查手段，在对乳腺X线摄影可疑发现的再评估方面得到越来越广泛的应用，但对其诊断可靠性目前尚存争议。因此，笔者回顾性分析了MRI对乳腺X线摄影上表现为腺体结构扭曲的可疑发现的诊断价值，探讨 MRI能否提高其诊断准确性，避免不必要的活检。

材料与方法

1．一般资料

2014年1月1日－2015年3月10日本院行乳腺X线摄影检查的患者共8499例。入组标准：乳腺 X线摄影诊断为腺体结构扭曲；术前行乳腺MRI检查。排除标准：腺体结构扭曲对应部位有既往外伤或手术史。对符合条件的患者连续纳入。8499例患者中，表现为腺体结构扭曲者共77例：其中13例此前有对应部位曾有手术史排除；13例伴有微钙化、局灶不对称致密或肿块等征象，其中3例未行术前 MRI检查排除；51例表现为单纯结构扭曲者中，29例未行进一步检查或处理排除。最终入组32例病例，共计32个病灶，均经乳腺X线摄影判为BI-RADS 4或5类，患者均为女性，年龄31～71岁，平均53．9±10．2岁。

2．MRI检查方法

患者均取俯卧位，双乳下垂，采用GE 3．0T Signa HDXT MR仪和乳腺专用相控阵列表面线圈行双侧乳腺横轴面扫描。扫描序列依次为：短时间反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR）；扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），扩散敏感系数b值选取0和800 s／mm2；动态增强扫描使用乳腺容积成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列，使用频率选择脂肪抑制技术，先采集一期平扫图像，再使用高压注射器经手背静脉团注对比剂后，连续无间隔采集5期动态增强图像，每期扫描时间为54 s，各116层，层厚1．2 mm。对比剂采用Gd-DTPA（Magnevist），剂 量0．2 mmol／kg，流 率2．0 m L／s，然后以同样流率注入15 m L生理盐水。

3．MRI图像分析

由两名经验丰富的乳腺影像诊断医师分别阅片，有异议时两人讨论达成一致结论。依据乳腺影像报告和数据系统（breast imaging report and data systemmagnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI）做出诊断。两位医师事先被告知患者腺体结构扭曲所在患侧及象限，而不知晓患者的乳腺X线图像、诊断及病理结果。

4．金标准及MRI诊断结果判定

进行手术或活检的病例以病理结果作为诊断金标准；未取得组织学诊断的患者，以随访中无其他阳性发现视为阴性。MRI解读判为BI-RADS 0、4或5类者视为阳性结果，BI-RADS 1、2或3类者视为阴性。

5．统计学分析

采用SPSS 19．0进行统计学分析，采用fisher确切概率法分析两组差异，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．MRI诊断结果及金标准

入组的10例腺体结构扭曲伴其他征象（7例伴微钙化，1例伴局灶不对称致密，1例伴肿块，1例伴肿块和微钙化）的患者中，MRI诊断为恶性7例、良性3例，均由术后病理证实。22例单纯腺体结构扭曲的患者中，5例行手术治疗，其中 MRI诊断为良性并经病理证实者2例（图1），MRI诊断为恶性并经病理证实者（BI-RADS 5类）2例（图2），MRI诊断为阳性（BIRADS 4类）而病理诊断为良性者1例（图3）；其余17例患者未行手术治疗，经 MRI诊断为BI-RADS 2或3类，随访7～20个月，临床及影像学均未见其他阳性发现。

2．MRI检查前后PPV

在总共32例同时完成乳腺 X线摄影和 MRI检查的病例中，MRI检查后假阳性病例数从23例减至1例，PPV从28．1%提高至90．0%（P＝0．001），未发现假阴性诊断。其中10例X线摄影表现为腺体结构扭曲伴其他征象者，MRI对7例恶性、3例良性的诊断全部准确，行 MRI检查后符合率为100%，减少了30%（3／10）的假阳性诊断；对22例乳腺X线摄影表现为单纯腺体结构扭曲者，MRI对2例恶性、19例良性病变诊断正确，仅将1例硬化性腺病误诊为BI-RADS 4级病变，行 MRI检查后PPV 从9．1%提高至66．7%（P＝0．057），符合率为95．5%、减少了86．4%（19／22）的假阳性诊断（表1）。

表1 行MRI检查前后诊断效能 （例）

讨 论

腺体结构扭曲是乳腺X线摄影中相对少见的异常发现，少于肿块、微钙化和不对称致密，总体PPV较低，假阳性率较高。本研究显示，使用乳腺 MRI检查对X线摄影中发现的腺体结构扭曲患者，尤其是单纯性腺体结构扭曲者进行进一步评估，能够提高 PPV、避免不必要的活检。

乳腺腺体结构扭曲是乳腺癌漏诊的原因之一，陆扬等［3］回顾性分析了62例乳腺 X 线摄影诊断错误的乳腺癌病例，其中7例表现为腺体结构扭曲，约占11．3%。本研究显示单纯腺体结构扭曲的 PPV 约9．1%，依据BI-RADS 分类标准［2］应判为4A 类。随着微创活检技术的普及，对4类病灶一般推荐进行活检。然而一方面，4A类病灶的恶性可能性小于10%，有超过90%的可能性有创的侵入性活检将得到阴性的结果；另一方面，影像引导下活检的假阴性率高达9%［4］。Strobel等［5］应用 MRI对乳腺 X 线摄影或超声检查判为BI-RADS 4类的病灶进行进一步评估，其中34例在X线上表现为腺体结构扭曲的病灶，MRI确认其中2例为恶性、31例为良性，MRI假阴性率为0%。本研究显示对于单纯腺体结构扭曲，进一步MRI检查使PPV从9．1%提高至66．7%，假阳性率从90．1% （20／22）降至33．3% （1／3），2例恶性病例MRI均诊断为BI-RADS 5类、提高了诊断信心，假阴性率0%，与 Strobel等［5］结论相仿。因此，笔者认为对于单纯腺体结构扭曲，进一步 MRI检查应作为首选后续处理，而非立即活检。另一方面，对于腺体结构扭曲伴其他征象病例，进一步 MRI检查使PPV从70%上升至100%，对其中7例恶性、3例良性病例均诊断正确，未发现漏诊病例；因此，笔者认为对于腺体结构扭曲伴其他征象病例，进一步 MRI检查能够提高诊断信心、精确定位病灶范围，鉴于此类表现PPV较高，且

图1 女，50岁，左乳腺病伴普通型增生。a）乳腺X线摄影示左乳上部腺体结构扭曲（箭）；b）MIP未见明显异常；c）T1WI增强扫描示左乳上部约6mm不规则强化小结节（箭），时间信号强度曲线呈上升型，MRI判为 BI-RADS 3类。 图2 女，60岁，左乳浸润性乳腺癌（非特殊类型）。a）乳腺X线摄影示左乳外上大片腺体结构扭曲（箭）；b）T1WI增强示左乳外上区域异常强化（箭），强化范围较X线上腺体结构扭曲范围小；c）STIR示强化灶周围腺体水肿、扭曲（箭）。 图3 女，47岁，右乳硬化性腺病。a）乳腺X线摄影示右乳上部腺体结构扭曲（箭）；b）T1WI增强示右乳上部偏内侧强化小结节（箭），形态及边缘不规则；c）DWI上结节呈高信号（箭），ADC值明显减低，MRI判为BI-RADS 4类。对于其他伴随征象、尤其是微钙化，MRI不能完全避免假阴性诊断［5］，活检仍然是必要的。

本研究尚存在一些不足。首先，并非所有入组病例均取得病理诊断，且对于这部分患者随访时间不足两年，尚不能完全排除漏诊的可能性。其次，虽然行MRI检查能够显著提高X线摄影中发现的腺体结构扭曲表现的PPV（P＝0．001），但在单纯结构扭曲和伴其他征象两个亚组分析中均未达到统计学显著差异（P＝0．057，P＝0．228），尚需在更大样本中验证这一结果。最后，超声检查也是临床路径中常用的检查手段，本研究未将腺体结构扭曲部位对应的超声表现对照分析，不完全符合临床工作实际场景。因此，今后仍需后续研究对照乳腺超声表现，且对可疑病灶行活检或随访至2年以上，并获取更多病例数，进一步验证本研究的结论、完善临床应用。

［1］ Gaur S，Dialani V，Slanetz PJ，et al．Architectural distortion of the breast［J］．AJR，2013，201（5）：W662-W670．

［2］ D＇Orsi CJ，Sickles EA，Mendelson EB，et al．ACR BI-RADS atlas，breast imaging reporting and data system［S］．Reston，Va：American College of Radiology，2013．

［3］ 陆杨，韩本谊，徐长青，等．乳腺癌全数字化乳腺摄影误诊分析［J］．放射学实践，2013，28（7）：770-773．

［4］ Shah VI．False-negative core needle biopsies of the breast-an analysis of clinical，radiologic and pathologic findings in 27 consecutive cases of missed breast cancer-Reply［J］．Cancer，2004，100（5）：1105-1106．

［5］ Strobel K，Schrading S，Hansen NL，et al．Assessment of BIRADS category 4 lesions detected with screening mammography and screening US：utility of MR imaging［J］．Radiology，2014，274（2）：343-351．

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The clinical value of breast MRI for patients with architectural distortion detected on mammography

LUO Ran，WANG Liju，LI Xiao-xiao，et al．Department of Radiology，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，P．R．China

Objective：The purpose of this study was to evaluate the added value of breast MRI in mammary architectural distortion detected by characterizing mammography．Methods：Thirty-two patients diagnosed as architectural distortion on mammography underwent MRI scan and retrospectively reviewed．Files were from our hospital between January 1 2014 and March 10 2015．Patients who had previous breast injury or surgery in the lesion area were excluded．Twenty-two out of the 32 patients were found with architectural distortion alone and the other 10 with both architectural distortion and other mammographic abnormalities such as microcalcifications，focal asymmetrical breast density or mass．Positive predictive value（PPV）was analyzed respectively for both situations．The value of MRI on diagnostic accuracy in both situations was also evaluated．Results：The PPV of mammographic architectural distortion with other abnormalities and single architectural distortion was 70% （7／10）and 9．1% （2／22），respectively．Breast MRI reduced false positive rate by 30%and 86．4%，respectively．No malignancy was missed on MRI．Conclusion：Breast MRI significantly reduced the false positive rate in patients diagnosed as architectural distortion on mammography，regardless of other accompanying abnormalities．

Breast neoplasms；Magnetic resonance imaging；Mammography

R445．2；R737．9

A

1000-0313（2015）11-1076-04

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．003

2015-10-04）

200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院放射科

罗冉（1987－），女，江西上饶人，博士，住院医师，主要从事乳腺影像学研究及诊断工作。

汪登斌，E-mail：dbwang8＠aliyun．com

上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划（XBR2013110）