市级医院托管县级医院的探索与实践

周红

2012年3月14日,国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发［2012］11号），明确提出以“保基本、强基层、建机制”为医药卫生体制改革的基本原则，着力构建科学合理的就医体系，把医疗卫生工作的重点放到基层，发展多层次、多样化的医疗卫生服务,统筹利用全社会的医疗卫生资源,提高服务效率和质量,满足人民群众多样化的医疗卫生需求[1]。可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。这使得医院托管在公立医院改革中有了国家层面明确的政策导向,也被赋予了新的含义[2]。

尽管近几年国家加大对基层卫生的投入，使众多县医院硬件条件得到明显的改善，仍存在着管理理念陈旧、人才匮乏、技术水平难以提高等众多深层次问题，从而导致基层百姓的就医需求无法得到满足。基层医院通过托管，实为合作，其目的是通过互相支持，双方取长补短，获益的不仅是建立合作的两家医院，获益更多的还是来基层医院就医的基层群众，尤其是偏远地方需要就医的群众，医患双方都希望看到的景象，对于合作的两方医院和当地群众都是一件意义重大的事情[3]。

1 关于医院托管

医院托管是基于医院优势互补、互相共赢前提下实施的一项改革策略，也是公立医院改革的一种重要形式，它通过“城乡联手”长期帮扶式的托管模式，把优质医疗资源配置到基层一线，以此缓解基层群众“看病难、看病贵”[4]。

目前国内医院托管中最常见的一种模式是综合性大医院对中小医院的托管。这种模式是指由大型综合公立医院直接对中小医院进行托管，或由大型公立医院通过其附属的医院集团对中小医院进行托管，实现医院规模的逐步扩张。它的特点是托管后的政府投入政策不变，公立医院性质不变、医院隶属关系不变，医院资产权属不变，职工身份不变。由受托医院派出管理人员，输出技术、输出管理，提高被托管医院的技术水平和医疗质量[5]。宜宾市第一人民医院托管屏山县人民医院这种帮扶式托管模式就是在时代的改革大潮中应运而生,这不仅开创了宜宾市“以市带县”的先河，也是对旧体制的“突围”。

2 市级医院托管县级医院模式实例

2.1 托管前状况 托管方宜宾市第一人民医院(以下简称总院)系三级甲等综合性医院，是集医疗、教学、科研、预防为一体的现代化国家三级综合医院，医院现有A、B两个主体院区，三个社区门诊。科室设置合理，专业设置齐全，拥有各类先进设备600多台（套），拥有全中央供氧、中央负压、中央监控和以层流手术室为代表的现代化标准硬件设施，承担了宜宾市及云南、贵州相邻地区大量人群的医疗、预防和保健工作。

被托管方屏山县人民医院(以下简称分院)系二级甲等医院，是屏山县医疗、教学、科研中心，是全县城镇职工、居民医疗保险、新农合的定点医疗机构。搬迁前，医院编制床位328张，为了配合向家坝水电站建设，屏山县老县城于2012年5月底前完成移民搬迁任务，屏山县人民医院已搬迁至新县城，并于同年9月正式营业。

在宜宾市第一人民医院全面托管前，屏山县人民医院账面资产2861万元，实际评估只有2663万元，总资产缩水6.9%。在宜宾市八县两区的县级医院中，无论是医疗收入还是诊疗人次方面都是较弱的。在屏山县人民政府的全力支持下，旨在引入“三甲医疗技术，二甲收费标准”为目的，由实力雄厚的宜宾市第一人民医院全方位“托管” 屏山县人民医院。

2.2 托管方式 根据屏山县人民政府、宜宾市第一人民医院共同签署了合作办医框架协议，双方商定托管原则为“四个不变”，即屏山县人民医院权属关系不变，独立法人地位不变，公益性质和职工身份不变。宜宾市第一人民医院输出管理、技术团队，全面负责、行使经营管理权。宜宾市第一人民医院在托管原则的基础上，采取直接托管的模式，合作期限10年。托管后屏山县人民医院的人员、设备、房屋及所有财产移交宜宾市第一人民医院统一管理和经营，遵循“谁投资，谁受益”的原则，实行自主经营、独立核算、自负盈亏。并且全面托管实行终末目标管理，期望托管结束后，屏山县医院在科室设置、编制人员、设备设施、医院管理和业务技术等方面达到三级乙等医院水平。2012年8月起，屏山县人民医院正式成为宜宾市第一人民医院屏山分院。

2.3 托管管理革新

2.3.1 加强人力支持，提升管理服务能力。一是宜宾市第一人民医院任命和派遣管理型专家常驻分院,专门负责分院的日常管理；二是宜宾市第一人民医院人事科、财务科、设备科、医务科、护理部等职能部门对口帮扶屏山分院的相应科室，实行集团化的统一管理，旨在将总院科学的管理方法和行之有效的经营机制引入到分院的日常管理中，使分院的管理逐渐进入制度化、规范化的管理轨道。三是通过将屏山分院员工分批次、有计划地选送到宜宾市第一人民医院培训、学习等，逐步规范医务人员的医疗服务行为，也实现了医德的传播，提升患者、职工对医院的满意度。

2.3.2 调整学科结构，夯实就医硬件。根据屏山县当地群众的就医需求，一是新建了急诊科、儿科、外二科等；二是改扩建了手术室，开展了无痛胃镜、肠镜检查治疗等，通过这些调整，进一步带动屏山分院相关科室的快速发展。这样既拓展了医疗服务内容，又满足群众医疗服务需求。

2.4 托管成效明显 通过托管运作，屏山分院在管理水平、医疗质量、经济和社会效益等方面都得到了长足的发展，成效明显。

2.4.1 服务能力不断提升，患者满意度不断提高。一是托管医院引入“三甲医院技术，二甲收费标准”的创新机制，按照原来的县级医疗机构的收费标准，然而在医疗服务、技术力量、就医环境等方面，医院提供的是市级三甲医院的服务水平，真正体现了改革让群众得实惠。二是将城市卫生高端技术和智力资源完整地伸向基层，使过去难以实现的许多医改目标（双向转诊、检查报告互认、远程查房）得以实现。三是转诊通道更为畅通，打破了上下级医疗机构之间的技术壁垒。对重症患者经分院医生初步诊断，超出治疗能力的立即开具转诊单到总院治疗，保证重症患者在最短的时间内得到有效的诊治[6]。四是体现以“患者为中心”的服务理念，安排专人负责分院各科室患者的转入、转出，标本送检，方便了患者和家属，以优质的服务和相对低廉的价格提高了患者的满意度。

2.4.2 业务指标提高，竞争实力增强。从目前的情况来看，托管后无论在出院人次、门诊人次。见表1。住院收入和门诊收入增长趋势明显。见图1、图2。从长远来看托管将会给屏山分院的规模加足动力，明显增强了分院的竞争实力。见图3。

需要特别说明的是，2012年7月～2012年8月，正值屏山分院刚刚完成搬迁，原有的医疗设备还在调试阶段，相关的后勤保障工作不到位，因此整个医院暂停营业2个月。

托管当年住院收入在搬迁期间出现断流，托管后经营逐步走入正轨，第2年更是稳步上升，尤其是出院人数上升56%。见表1。

表1 托管前后1年主要业务指标比较

图1 托管前后1年住院收入比较图

托管后的第1年的门诊收入伴随门诊人次26%的增长率大幅增长，足以说明托管后医院门诊带来了很好的经济效益和社会效益。

图2 托管前后一年门诊收入比较图

托管带来分院资产稳步上升，加强日常管理，确保分院资产保值增值。同时，总院也加大对分院设备仪器的投入，在硬件配置上让分院上了一个新台阶。

图3 托管前后1年资产和净资产的比较

2.4.3 托管带动形成医联体，优质医疗资源深入乡镇。“市带县”这种快速高效的帮扶模式得到了省、市、县三级政府主管部门的高度评价。2014年年初，屏山县政府按照托管思路，参照这种托管模式，将优质医疗资源、先进的技术带到基层去，进一步满足广大基层群众的就医需求。

3 关于医院托管的思考

3.1 托管能带来管理和服务新变化。通过托管这种形式可以将托管医院的优质医疗资源即人才、技术、设备、理念输向基层，以一种快速高效的模式帮扶被托管医院，但是被托管医院的发展最终还是要依靠自身管理队伍的成长，技术人员的进步和服务理念的更新，只有这样才能增强被托管医院的造血功能和创新能力。

3.2 托管能促进效益提升。总院通过托管项目，可以获得较高的社会效益，扩大品牌的影响范围和力度，扩大市场占用份额，顺应了公立医院改革的多元化发展方向，既与医药卫生体制改革的方向保持一致，又为公立医院改革提供了经验[7]。

3.3 托管会造成职工思想波动。无论是被托管医院的原有职工还是总院进入的职工对新的工作环境、工作方法方式都有一些不适应的地方，特别是被托管医院的职工。他们长期处于“慢节奏”的状态，满足于不求过得硬，但求过得去。工作之余疏于学习，医疗技术质量、服务水平和服务意识也相对较薄弱。我们应该改善工作条件，从创造良好的执业环境等方面入手，适当提高工资及福利待遇，使员工的薪酬与所付出的劳动成正比，从而提高其对工作本身的满意度[8]。

3.4 托管方与被托管方产权需要进一步明晰。由于所有权和经营权并未实现分离，职工身份不能改变，再加上总院派出一名院长担任分院院长，专门负责分院的日常管理，而财务和人事控制权仍在分院一方,故实质上并未改变原来县医院的格局,由此引发诸多问题,在思想观念、管理方式和日常事务管理等方面冲突明显,导致在托管医院内,分院按原有模式操作,总院的管理措施不易被采纳。过去屏山分院人员基本工资基本由县财政支持到位，分院的大型设备的新增也全靠国家各种的专项扶贫项目提供。多年来，分院没有发展的压力，自身的“造血”功能相当薄弱。因此，短期内思想和观念上的冲突与矛盾都是不可避免的。

3.5 托管方与被托管方需要不断磨合。托管需要较长时间的磨合，总院的品牌、管理、医疗技术和服务需要较长的一段时间才能被分院理解、消化、吸收。在此期间应加强思想沟通，通过培训、教育等方式让职工进行自我矫正。只有真正融合到总院先进的管理模式中，分院的医务人员才能提高医疗水平和服务意识，医院才能发展壮大。

4 结语

通过宜宾市第一人民医院对屏山县人民医院的托管实例分析，突出了 “输血”→“供血” →“造血”三个步骤，但在具体运作过程中还会出现更多新情况新问题。只有集“行改革之先，解群众之难”二者为一身，积极采取应对措施，不断探索服务新机制，在国家政策和医院实际需求间寻找一个契合点，办实事，惠民生，实现患者、托管方、被托管方三赢的圆满结局。

[1] 葛延风.继续立足保基本、强基层、建机制“十二五”力争医药卫生重点领域改革有所突破[N].人民日报，2012-3-31.

[2] 王华明.医改背景下托管医院管理模式研究[D].广州：2012.

[3] 聊城市第四人民医院宣传信息处.聊城市第四人民医院：北京公立医院托管制度意义重大.http://www.lcdsrmyy.com/news/2013-07-30/1068.html，2013-07-30.

[4] 百度百科.医院托管.http://baike.baidu.com/link?url=EaZJR 1YLUg 2x tubnquBeFtLL 5W 3qq 5uLYDQkj_R 1IaF 2PNoA 3gaB 60 sUqF 9JxM 97 thhllYL 7eS 4TCbQmStmE 6a），2015-04-04.

[5] 尹璐，王亚东，刘震.我国公立医院帮扶式托管模式实践的探讨[J].中国医药导报，2014（26）：145-148，152.

[6] 毕丹东，宋爽.公立医院与托管医院双向转诊现状及实现机制[J].解放军医院管理杂志，2013（6）：520-522.

[7] 姚锐，王彪.三甲医院“大带小”托管之实践[J].医学与法学，2014（6）:61-64.

[8] 孙建军，戴青梅，张凤，等.公立医院托管模式下患者满意度评价及相关因素研究[J].中国医药导报，2015,14（14）：118-120.