护理路径信息化探讨与实现

□曹坤CAO Kun 蔡双宁CAI Shuang-ning 陈姬雅CHEN Ji-ya

护理路径是由临床路径项目小组，根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径的标准化治疗护理流程，让病人从住院到出院循此模式接受治疗护理，从而使护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。

台湾专家林碧珠等曾以系统理论为基础提出临床路径流程的框架，临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使疾病的诊疗按流程进行有效控制，其最终结果就是依据最佳的治疗护理方案，降低医患双方的成本，提高诊疗护理效果。

随着临床路径工作的不断深入，笔者所在医院目前已经搭建临床路径管理平台，其中包含医疗路径、门诊路径、患者路径、移动路径平台、护理路径，而作为临床路径管理平台的重要组成部分，护理路径信息化工作也逐步展开。

针对护理路径信息化，医院专门在临床路径项目管理领导小组下成立了护理路径分组，其中包含护理部、信息中心、试点科室护士长等人员。经过前期初步论证，结合相关文件，将护理路径分为护理评估、护理处置、健康教育、护理计划、特殊情况等几大类，同时实现与医疗路径的无缝对接，如时间节点与医疗路径保持一致、医疗路径调整后护理路径自动调整等，实现真正意义上的医护联动。

护理路径模板制定

护理路径实施的重点是护理路径模板的规范与制定，只有充分反应临床的工作质量及效率需求，才能真正提高护士的工作质量及工作效率。医院根据卫生部临床路径的规范，结合各病种护理工作的需要，充分考虑各病种护理工作特点来制定相应的病种护理路径模板，将护理路径分为护理评估、护理处置、健康教育、护理计划、特殊情况等几个大类，并根据需求设置各个小项的具体特点，方便医护人员操作。如图1所示。

临床护理路径定义

目前，医院将护理路径分为护理评估、护理处置、健康教育、特殊情况等项目，定义的主要目的是将这些项目的具体内容及其展现方式进行事先约定。如图2所示。

护理路径的执行与查询

护士根据医疗路径的日程安排执行路径，护理评估、健康教育等模块主要是根据路径定义内容进行执行，而护理处置模块则可根据相关临床路径内容进行变更与调整，与电子病历相关的数据则可以进行提取，如主诉、现病史等。如图3所示。

图1 护理路径模板图

图2 护理路径定义图

图3 护理路径执行图

临床数据提取：执行路径时，可以提取电子病历、检验、检查数据，提高工作效率。如图4所示。

图4 护理路径查询图

护理路径的监控

实现护理路径的实时监控，主要实现入径统计、执行内容及未按时完成内容的监控，为护理路径管理提供依据，如图5所示。

图5 护理路径监控图

护理路径的打印与归档

当所有护理路径执行完毕后，最终要打印归档，归入病人病历中，作为护理记录使用，医院目前的护理路径归档分为两张表格，一张是护理路径执行表如图6-1所示，一张是生命体征汇总的表格如图6-2所示，图中可以清晰的显示护理路径的执行信息。

图6-1 护理路径归档

图6-2 护理路径归档

护理路径质控

主要目的是对护理路径的执行情况进行监控与管理。医院首席护士可实时对下级护士护理路径的执行情况的管理与监控，并可根据需要对相关执行内容进行更正，系统实时记录更正记录，确保护理路径的实施质量。

目前，护理路径管理信息系统已经在医院30多个临床科室正式开展，涵盖120多个病种，经过2年时间的使用，效果良好，提高了护理工作的效率及护理工作的预见性，提升了医疗质量，实现了临床医护工作的联动，切实提高了病人满意度。

1 杨春玲，张瑞敏.临床护理路径[M].军事医学科学出版社，2009.5

2 庄翠芳.临床护理路径在临床护理中的实施与效果[J].护理研究，2009,23(1)增刊:105-107

3 刘静.浅谈护理工作新模式—临床路径[J].中外健康文摘，2009,6(16):127-128