嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度完善研究

孙漂漂 沈舟莉 杨惠芳

（嘉兴学院，浙江 嘉兴 314001）

所谓“农民头上三把刀，打官司、教育和医疗。”医疗是大家密切关注的社会问题。嘉兴市作为建设社会主义新农村的先行者，从60年代起探索农民筹资互助形式的医疗保障工作，在70年代曾全面普及，从80年代起，农民互助形式的医疗保障制度在起伏中不断完善发展并一以贯之。从1999年开始，市政府突破原有单一的农民互助的医疗保障形式，实行了“四级筹资、两级管理”的合作医疗制度。

但嘉兴市建立的新农合制度不只是针对农村人口，在城镇人口中有很多生活困难的百姓也是制度的受益者，因此新农合制度转变成现在的“新型城乡居民基本医疗保险制度”，这使得更多的嘉兴人民在医疗保险制度下走向更健康的生活。

本文着重分析了嘉兴市新型城乡居民基本医疗保险制度的实施情况，具体分析了医疗制度实施难点、存在的不足，且针对实施问题提出建议。

1 嘉兴市城乡居民基本医疗保险的实施状况

嘉兴市实施新农合和城镇居民医保整合并轨运行，居民参合率逐渐接近新农合全覆盖的目标，且其筹资标准也逐年增加，提高了合作医疗基金利用率和参保居民的保障水平，同时实现了城乡居民医疗保障一体化。现嘉兴市的医疗保险实施状况如下：

1.1 筹资标准上调

从筹资标准上看，2015年度嘉兴市居民医保筹资标准为每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上涨约26%。其中，参保人员个人缴费290元，比2014年度的260元上涨约12%。如今各级财政补贴530元，比2014年度的390元上涨约36%。我省8000多万参合农民人均筹资水平由去年的380元提高到470元，其中财政补助提高到了380元。政府部门对新农合的投入，使农民看病就医有了资金保障，也体现了政府对农民群众切实利益的重视。筹资标准的上调为加快建设城乡居民的多层次医疗保障体系奠定了基础，确保城乡居民医疗保险保障水平稳步提高。

1.2 医疗保险居民参合率逐年提高

嘉兴市已初步实现了城乡居民医疗保障全覆盖。全市目前共有190.33万城乡居民参加合作医疗，参保率从2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年间,全市总补偿金额达43.97亿元，且补偿金额在逐年增长，从2003年的补偿金额0.637亿元到2012年的1.156亿元。2012年的总补偿人次达1198.6万人次。居民参保率的上升切实减轻了居民医疗负担，促进城乡基本医疗保险制度的健康发展。

1.3 基金和门诊费用的结余

2011年，嘉兴市城乡居民合作医疗保险全年基金收入 9.22亿元，基金支出8.03亿元，年度基金结余1.2亿元。2012末，城乡居民合作医疗保险全年基金收入10.41亿元，基金支出10.05亿元，年度基金结余0.37亿元。2013年末，城乡居民合作医疗保险基金收入11.723亿元，其中征缴收入 3.81亿元，财政补贴0.161亿元，基金支出12.22亿元，本年度基金赤字0.5亿元。

近几年来，医疗保险基金使用效率显著提高。城乡居民基本医疗保险基金额正在逐年增长，增强了保险基金的抗风险能力。

2 嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度中存在的问题

2.1 报销手续繁琐

办理报销手续所需材料：

（1）门诊报销携带资料：门诊发票、合作医疗证历本(或病历)。

（2）住院报销携带资料：住院发票、合作医疗证历本(或病历)、费用明细清单、出院小结等。

（3）门诊特殊病报销携带资料：门诊发票、特殊病种合作医疗证历本。

（4）办理特殊病种携带资料：特殊病种门诊治疗建议书，合作医疗证历本、有关化验报告单、照片二张。

由此可以看出目前嘉兴市报销手续较繁琐，这对于被病痛缠身的人们，更加焦头烂额。而对于一些困难户没有充足的精力去面对复杂的报销手续，因此存在“报销多跑”的问题。

2.2 门诊报销补偿水平低

表1

表2

表1知，一级医疗机构门诊报销率为50%，二级医疗机构报销率为15%，三级医疗机构报销率为10%.目前的门诊报销率并不能为农民排忧解难。

表2知，2011年，普通门诊补偿率为23.82%,总门诊费用为81893.80万元。2012年，普通门诊补偿率为26.01%,总门诊费用为84276.21万元。2013年普通门诊补偿率为28.46%,总门诊费用为89373.99万元。这三年，虽然普通门诊补偿率在上升，增长率从9.19%到9.42%.但从总门诊费用数据看来，其增长率从2.91%到6.05%。总门诊费用的增长率总体增长幅度依旧大于补偿率。农民“门诊补偿水平低”问题并没有得到改善。

2.3 住院费用补偿水平低

表3

2011年住院补偿率为44.56%；2012年住院补偿率为49.12%；2013年住院补偿率为52.78%。这三年，2011年的住院总费用为136951.80万元；2012年为149183.40万元；2013年为170637.70万元。每年的住院补偿率随着住院总费用的增加上调了，但2011年到2013年住院总费用增长率为24.6%，而住院补偿率的增长率仅为18.4%。补偿率的提高并不能弥补快速增长的住院总费用。对于低收入者来说，较高的住院费用补偿水平，并不能解决他们的温饱问题。

2.4 基金筹集不足

表4

2011年，嘉兴市城乡居民基本医疗保险统筹基金总额达92227.22万元，统筹基金支出为80255.79万元，基金总共盈余11971.46万元。2012年，统筹基金为104143.00万元，统筹基金支出为100488.70万元，基金盈余3654.3万元。而2013年统筹基金为117234.80万元，基金支出122235.40万元，基金赤字5000.6万元。显然，基金筹集需要拓宽基金筹集渠道，提高医疗保险制度的保障水平。

3 对嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度存在问题的有效建议

3.1 提高医疗机构的服务能力，简化报销手续

3.1.1 完善医疗部门的服务设施

政府部门加大对医疗部门的投资力度，尤其是农村地区社区卫生机构的服务设备，从而提高卫生服务质量。

3.1.2 简化报销手续

报销手续的繁琐对于农民造成很大不便，显然成为农户对基本医疗制度不满的原因之一，因此必须建立便民化、亲民化的报销制度，让地方的的医疗机构管理系统与市级医疗机构的基本医疗保险系统有效的对接。

3.2 针对资金筹集不足解决建议

3.2.1 拓宽基本医疗保险的筹资渠道

在进口国外的产业中征收一定的健康保险费，增加政府的收入，以资助基本医疗保险制度的发展。同时可以接受社会捐款，扩大筹资渠道。

3.2.2 建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制

改革开放以来，我国经济处于稳步增长态势，居民的收入也呈稳步增长态势，要从根本上解决就医负担重的问题，必须建立起与经济同步增长的医疗保险筹资机制。在保证居民生活的前提下，提高医疗保险的筹资水平，提高医疗保险的待遇，减轻参保人的负担。

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