胸腹主动脉瘤一期杂交手术治疗1例报告

赵纪春马玉奎 黄斌 袁丁 杨轶 曾国军 熊飞 陈熹阳 吴洲鹏 杜晓炯 王铁皓

（四川大学华西医院血管外科，成都 610041）

•病例报告•

胸腹主动脉瘤一期杂交手术治疗1例报告

赵纪春*马玉奎 黄斌 袁丁 杨轶 曾国军 熊飞 陈熹阳 吴洲鹏 杜晓炯 王铁皓

（四川大学华西医院血管外科，成都 610041）

1 临床资料

患者男性，43岁，因“腰背疼5个月，发现胸腹主动脉瘤5月”入院。患者入院后经降压处理，未诉胸痛、腹痛等症状。查体：腹部柔软平坦，腹部无压痛及反跳痛，脐周可扪及搏动性包块，边界清楚，最大直径约6 cm。双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动均可扪及。血生化检查：未见明显异常。计算机断层血管造影（CTA）示：主动脉瘤，自胸降主动脉至腹主动脉，向下累及至腹腔干发出以上层面（图1-A），最大管径约6.0 cm（图1- B）。

图1-A 术前CTA显示胸腹主动脉瘤累及内脏动脉

图1- B 术前CTA显示胸腹主动脉瘤长度和直径

治疗选择：患者为中年男性，腰背部疼痛5个月，此胸腹主动脉瘤累及主动脉平面广，且腹主动脉全部内脏分支受累，包括肠系膜上动脉、双肾动脉、腹腔干。如果单纯应用腔内治疗，会覆盖内脏动脉引起内脏严重缺血坏死，且目前国内未暂无分支支架，定制支架的费用过高，而且等待的时间过长，患者存在动脉瘤随时破裂的风险。如果采用经胸腹联合切口行胸腹主动脉瘤切除＋人工血管置换＋内脏动脉重建术，手术时间长，出血多，手术风险大，围手术期的死亡率和截瘫率高，严重影响患者生存和生活质量。术前评估患者全身情况尚可，最后决定一期杂交手术治疗该胸腹主动脉瘤。

治疗方法：采用杂交技术，内脏动脉搭桥和支架植入一期完成。手术方式：“腹主动脉—双肾动脉/腹腔干/肠系膜上动脉人工血管搭桥术＋经右侧股动脉覆膜支架胸腹主动脉瘤修复术”。

①术中造影：肾动脉以上腹主动脉瘤样扩张，累及双肾动脉、肠系膜上动脉及腹腔干，并延伸入胸主动脉，最大直径约6.5 cm，胸腹主动脉瘤起始于左锁骨下动脉以下，同时向腹主动脉扩张于肾动脉平面以上，瘤体长约31 cm。

②术中探查：肾动脉平面以下腹主动脉正常，无钙化斑及粥样斑块，直径约2 cm。分别显露双肾动脉（右肾动脉直径约4.5 mm，左肾动脉直径约4 mm）无狭窄，肠系膜上动脉直径约6 mm，腹腔干直径约4 mm。

③体外人工血管吻合：选择InterGard涤纶DACRON两分叉人工血管 （18×9 cm，长50 cm），将两分叉人工血管肢体平均离断，分别将离断的肢体人工血管于人工血管主体行端侧吻合，构建成四分叉型人工血管。（图2）。

图2 体外人工血管（InterGard涤纶DACRON）吻合成四分支（腹腔干，肠系膜上动脉，左、右肾动脉）

④重建内脏动脉：分别将四分叉型人工血管主体与肾下腹主动脉端侧吻合，各分支血管于双肾动脉、肠系膜上动脉及腹腔干分叉处行端侧吻合；分别阻断腹主动脉20 min，左肾动脉23 min，右肾动脉25 min，肠系膜上动脉20 min，腹腔干15 min，开放血流术中超声探查各重建内脏血管血流信号良好，分别结扎上述内脏动脉根部。（图3）。

图3 重建内脏动脉（人工血管与腹腔干，肠系膜上动脉，左、右肾动脉吻合）

⑤腔内治疗：经右侧股动脉，用Medtronic TF 3232C200X支架左锁骨下动脉下方成功释放（第1支架），用Medtronic ENEW2020C80EE支架于第三腰椎中分成功释于肾下腹主动脉（第2支架），选择Medtronic ENEW2424C80EE功与主体连接（第3支架），选择Medtronic ENEW2424C80EE功与远端肾下腹主动脉支架成功连接（第4支架），选Medtronic TF 3030C200X成功与第3和第4支架连接。

造影示：胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝成功，无内漏，搭桥内脏血管、双侧髂外动脉显影良好（图4）。

图4 术中造影示：搭桥内脏动脉血流通畅，显影良好

术后：复查CTA胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝成功，见内脏动脉搭桥人工血管血流通畅、双侧髂外动脉显影良好，无内漏。术后患者恢复顺利，9天后出院（图5）。

图5 杂交术后胸腹主动脉瘤CTA

随访：术后3年随访显示内脏动脉搭桥人工血管血流通畅，胸腹主动脉瘤瘤体充满内血栓，未见内瘘。

2 讨论

随着腔内修复技术的快速发展，胸主动脉瘤的腔内修复治疗已经成为一种更微创和更安全的治疗方式。由于

杂交技术相对于传统开放手术术中不需要阻断主动脉，维持术中血流动力学的稳定以及缺血再灌注损伤。同时杂交手术由于能够分期进行，内脏动脉单独重建的时间也相对较短，减少了术后出现内脏功能衰竭和术后截瘫的发生风险。而相对于应用开窗型或分支型覆膜支架进行腔内修复术等待较长时间定制支架以及较高的费用，杂交技术在血管外科更容易实施。胸腹主动脉瘤范围广，累及腹主动脉全部内脏分支，如单纯腔内治疗支架置入后封闭内脏动脉会导致灾难性后果，而单纯的开放手术创伤大，手术时间长，术中出血多，围手术期并发症发生率和死亡率高[1-3]。

需要注意：①为了减少内脏动脉的缺血时间，开腹暴露出腹主动脉及其所有内脏分支动脉后，再体外将人工血管的形态设计好后，将人工血管和内脏动脉时间尽量缩短，减少内脏缺血的时间（本例各动脉吻合时间：腹主动脉20 min，左肾动脉23 min，右肾动脉25 min，肠系膜上动脉20 min，腹腔干15 min），从而减少患者术后内脏缺血并发症发生率。②胸腹主动脉瘤近端距离左侧锁骨下动脉开口有一段距离，锚定区足够，但必须清楚的是覆膜支架远端是没有标记点的，为达到定位准确必须对该型号支架有深入了解，如何在介入下准确确定远端是非常重要的。③由于术中人工血管重建内脏动脉的血流为逆向灌注，在术中吻合口的设计方面，需要尽量符合流体力学，避免吻合口成角过大引起血栓形成，同时术后需要进行抗凝处理以及严密随访。

胸腹主动脉行内脏动脉旁路手术和覆膜支架置入术是同期完成还是分期完成目前仍然存在争议。对于高危患者，手术应分两期进行，因为分期手术能够明显地减少手术时间，出血量少，避免患者术中体温过低，心肺系统压力较小以及更好的脊髓血流灌注减少术后截瘫发生的可能性。另一方面，对于分期手术的患者，在置入覆膜支架前能够评估人工血管是否通畅，避免内脏动脉缺血的可能。但是，对于分期手术的患者，在行内脏动脉搭桥术后，等待二期置入支架的过程中，可能出现动脉瘤或夹层破裂的风险。Canaud等[4]分析了19项关于胸腹主动脉瘤行同期或分期杂交手术的研究，共纳入了660名患者，其中288名患者进行了同期手术，而372名患者进行了分期手术。围手术期死亡率波动在0～44%，术后脊髓缺血发生率在0～15.3%。在26个月的随访期内，总死亡率为20.8%。对其中4项研究进行的回归分析支持分期手术，但是并无统计学意义。尽管目前大部分学者更倾向于同期完成胸腹主动脉瘤杂交手术，但是分期手术的优点仍然是显而易见的。尤其对于术中需要广泛覆盖肋间动脉而影响脊髓供血以及血流动力学不稳定的患者，能够降低因脊髓缺血而导致术后截瘫的几率。

胸腹主动脉瘤术后最严重的并发症是截瘫，对于胸腹主动脉瘤患者术后脊髓缺血的病理机制、术中需要保留的肋间动脉或者腰动脉的对数以及Adamkiewicz动脉或脊髓前动脉对于脊髓供血的重要性目前仍然不清楚。但是胸腹主动脉瘤行杂交手术后出现截瘫的患者的比例相对较低，根据文献报道在0～12.1%[5-6]。常规进行脑脊液引流对于术后预防截瘫的发生目前仍然没有明确的定论。另外根据系统评价表明，目前对于胸腹主动脉瘤患者手术中行CSF引流对脊髓缺血的保护仍然不明确，需要更多的临床实验的数据支持。

对于胸腹主动脉瘤患者行杂交手术的预后，系统评价报道108名患者，手术成功率为91.6%，16.6%的患者出现Ⅰ期内瘘，2.7%的患者出现Ⅱ期内瘘。术后30天死亡率为10.4%，2.7%的患者术后出现了永久性的神经损害，11.1%患者出现了肾功能不全。在时间为10.6个月的随访期间，人工血管移植物通畅率为97%。认为杂交技术或许能降低术后早期并发症发生率及提高术后晚期生存率，尤其对于开放手术高危患者[6-7]。

总之，杂交手术可作为胸腹主动脉瘤患者的治疗选择之一，特别是对于高风险，不适合接受传统手术的患者，但是尽管在术后并发症发生率和死亡率方面杂交手术都要优于传统开放手术，但是在脊髓缺血、肾功能衰竭方面的并发症发生率仍然存在争议。评估患者是否适合进行杂交手术，而非选择传统开放手术或者开窗和分支支架修复术的解剖形态学和临床标准仍然需要长期的随访[8-10]。

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*通信作者：赵纪春，Email：zhaojc3@126.com