H 型高血压与颈动脉粥样硬化斑块特点的相关性分析

傅 昱 侯晓东 赵新斌 李英琪 井淑艳

最新循证医学证据表明，在我国脑卒中的多种可控因素中，高血压病和高同型半胱氨酸( Hcy) 血症排在前两位。我国研究者将这种伴有血浆Hcy升高( Hcy≥10μmol/L) 的原发性高血压称为“H 型高血压”［1］。据统计，我国人群高血压发生率与美国接近，但高同型半胱氨酸血症的发生率却远高于美国［2］。因此，H 型高血压对心脑血管的影响引起了越来越多的国内者的重视。本研究旨在利用256层螺旋CT 颈动脉血管造影术分析H 型高血压与颈动脉粥样硬化斑块特点的相关性，从而判断H 型高血压患者这类特殊人群是否处于易发生脑梗死的高危状态，以便于临床早期干预，有针对性的进行治疗。

资料与方法

1.临床资料：收集笔者医院2012 年7 月～2014 年6 月原发性高血压患者198 例。患者均于入院24h 内查血浆Hcy，并于1 周内行CTA 检查。按照血浆Hcy 的水平分为H 型高血压组( Hcy ≥10mol/L) 108 例和非H 型高血压组( Hcy ＜10mol/L)90 例。

2.检查方法：(1) 血浆Hcy 测定： 清晨采集患者禁食12h静脉血标本，采用循环酶法测定血浆Hcy。(2) 影像学检查方法：采用256 层螺旋CT 机( Philips Brilliance iCT) ，使用美国泰科双筒高压注射器，经肘静脉以3.5 ～5ml/s 的流速注入碘佛醇(350mgI/ml) 对比剂40 ～50ml 后再以相同速率注入20ml生理盐水。患者仰卧位、制动并禁止吞咽动作。自动触发，感兴趣区设在主动脉弓下2 ～3cm，阈值150HU，扫描范围由主动脉弓下2 ～3cm 至颅底。采用EBW 工作站( extended brilliance workspace) 进行多平面重建( multi -planar reconstruc -tion，MPR) 、曲面重建( curved planar reformat，CPR) 、最大密度投影( maximum intensity projection，MIP) 、容积显示重建( volume rendering，VR) 及仿真内镜重建( computed tomography virtual endoscopy，CTVE) 。根据Schroeder 等［3］及常时新等［4］相关研究将颈动脉斑块分为：①不稳定斑块：包括富含脂质的斑块( CT 值： -42 ～47HU) 、纤维化斑块( CT 值：61 ～112HU) 和混合斑块( 钙化斑块中发现富含脂质) ；②稳定斑块：指钙化斑块( CT 值：126 ～736HU) 。颈动脉狭窄程度的分级按照北美症状性颈动脉狭窄试验法计算狭窄率，狭窄率( %) =(1-最狭窄处直径/狭窄远端动脉直径) ×100%［5］。狭窄程度分为6 级：Ⅰ：正常；Ⅱ： 轻度狭窄(1% ～29%) ；Ⅲ和Ⅳ： 中度狭窄( 30% ～49%、50% ～69%) ；Ⅴ：重度狭窄(70% ～99%) ；Ⅵ：闭塞。

3.统计学方法： 分类资料间的比较采用χ2检验，计量资料间的比较采用t 检验。H 型高血压与颈动脉不同类型斑块的比较及H 型高血压与颈动脉狭窄程度的比较均采用危险度分析及分层分析的方法。使用SPSS 19.0 统计软件，所有检验均为双侧检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

H 型高血压组与非H 型高血压组两组间的一般临床资料的比较见表1。年龄、性别、糖尿病、吸烟史和高脂血症等相关因素在两组间的差异均无统计学意义( P ＞0.05) ，表明两组之间具有一定的可比性。颈动脉不同类型斑块及斑块造成的颈动脉狭窄程度在两组间的构成见表2。结果显示，颈动脉总斑块数、不稳定斑块数及斑块造成的颈动脉中度及以上狭窄在两组间的构成差异有统计学意义( P ＜0.05) ，可认为颈动脉总斑块、不稳定斑块及颈动脉狭窄程度均与H 型高血压有关联； 颈动脉稳定斑块数在两组间的构成差异无统计学意义( P ＞0.05) ，尚不能认为颈动脉稳定斑块与H 型高血压有关联。按照血压水平分层后，颈动脉总斑块、不稳定斑块及斑块造成的颈动脉中度以上狭窄在两组间的构成见表3。结果显示，两组间的构成差异有统计学意义( P ＞0.05) ，可以认为，按照血压水平分层后颈动脉总斑块、不稳定斑块及颈动脉狭窄程度与H 型高血压仍有关联，表明颈动脉总斑块、不稳定斑块及颈动脉狭窄程度与H型高血压的关联不受血压水平的影响。典型病例见图1 ～图4。

表1 两组患者一般临床资料

表2 不同类型斑块及颈动脉狭窄程度与H 型高血压的关系( n)

表3 按血压水平分层后不同类型斑块及颈动脉狭窄程度与H 型高血压的关系( n)

图1 左侧颈内动脉起始部混合斑块( MIP 及CPR)

图2 左侧颈内动脉起始部重度狭窄( VR)

图3 左侧颈内动脉起始部钙化斑块( 横断图)

讨 论

图4 左侧颈内动脉起始部钙化斑块( CTVE)

研究表明，患有高同型半胱氨酸( hyperhomocysteinemia，HHcy) 血症的患者更易发生颈动脉内中膜增厚和斑块形成，高同型半胱氨酸血症是发生动脉粥样硬化重要的危险因素［6］，可能的致病机制是： ①HHcy 可以损伤血管内皮细胞，损伤的内皮细胞被纤维组织替代而导致血管硬化； ②HHcy 可以促进血管平滑肌细胞增生，进而促进对钙的摄取，最终导致动脉硬化［7］；③HHcy 促进血栓调节因子的表达，提高了血栓形成的风险； ④HHcy 可以促进炎性因子的释放［8］；⑤Hcy 在氧化过程中产生的自由基能提高氧化修饰型低密度脂蛋白水平，促使泡沫细胞形成，使动脉硬化加剧［9］。而众所周知，高血压与动脉硬化密切相关［10］。本研究的一个重要发现是，在H 型高血压组与非H 型高血压组两组研究人群有一定的可比性的情况下，颈动脉粥样硬化斑块的发生及颈动脉狭窄程度在两组间的构成差异有统计学意义( P ＜0.05) ，可以认为颈动脉粥样硬化斑块的发生及颈动脉狭窄程度与H 型高血压有关联。按照血压水平分层后，颈动脉粥样硬化斑块的发生及颈动脉狭窄程度与H 型高血压仍有关联，表明颈动脉粥样硬化斑块的发生及颈动脉狭窄程度与H 型高血压的关联不受血压水平的影响。这说明，高血压与高同型半胱氨酸血症在导致颈动脉粥样硬化上具有协同作用。即在患有原发高血压的基础上，再患有高Hcy 血症，颈动脉硬化程度将加重。随着颈动脉硬化程度的加重，狭窄的颈动脉血管远端脑血流呈低灌注状态，最终导致脑梗死的发生。

本研究发现，在H 型高血压组与非H 型高血压组两组研究人群有一定可比性的情况下，颈动脉不稳定斑块在两组间的构成差异有统计学意义( P ＜0.05) ，可以认为颈动脉不稳定斑块与H 型高血压有关联，按照血压水平分层后，颈动脉不稳定斑块与H型高血压仍有关联，表明不稳定斑块与H 型高血压的关联不受血压水平的影响。颈动脉稳定斑块在两组间的构成差异无统计学意义( P ＞0.05) ，尚不能认为颈动脉稳定斑块与H 型高血压有关联。这说明H型高血压与斑块不稳定性有关。不稳定斑块易于脱落导致远端血管的栓塞，从而导致脑血管事件发生。这是因为不稳定斑块多为偏心性斑块，斑块存在表面溃疡、有薄的纤维帽或局部纤维帽变薄。纤维帽下形成血栓，再有炎性细胞浸润、新生血管等，所以易发生破裂［11］。另外，斑块的结构不稳定易于在短期内急速进展导致管腔堵塞，从而导致脑血管事件的发生。

总之，本研究发现H 型高血压会促进颈动脉粥样硬化的发生、加重颈动脉粥样硬化的程度及增加粥样硬化斑块的不稳定性，而这正是颈动脉硬化导致脑梗死的重要机制。这一发现对临床有重要意义。本研究提示临床医生，针对H 型高血压患者这类特殊人群，在有严格控制高血压的同时，应该积极有效的控制患者的血浆同型半胱氨酸水平，有针对性的治疗，预防颈动脉粥样硬化的发生及控制其进展，以减少脑梗死的发生，节省医疗资源并减轻患者的负担。

1 罗俊. 解读H 型高血压［J］. 心血管病学进展，2012，33(2) ：250-252

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3 Schroeder S，Kopp AF，Baumbach A，et al. Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multi - slice computed tomography［J］.Jam Coll Cardiol，2001，37(5) ：430 -435

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9 Hong L，Ayalyn L，Sergey B. Homocysteine induces 3 -hydroxy-3- methylglutarl coenzyme a reductase in vascular endothelial cells amechanism for development of atherosclerosis ［J］. Circulation，2002，105(9) ：1037 -1043

10 范晓红，王春. 颈动脉粥样硬化的发病情况及其影响因素的调查与相关分析［J］. 中华心血管病杂志，2006，34(2) ：174 -175

11 Zaidi SH，You XM，Ciura S，et al. Suppressed smoothmuscle proliferation and keratin and inflammatory cell invasion after arterial injure in elafin - overexpressingmice［J］. Clin Invest，2000，105( 12) ：1687 -1695