Ⅱ型心肾综合征患者利尿剂抵抗的危险因素分析

徐建国 徐敏 张雪良 姜文兵 朱源 叶建业

Ⅱ型心肾综合征患者利尿剂抵抗的危险因素分析

徐建国 徐敏 张雪良 姜文兵 朱源 叶建业

目的 探讨Ⅱ型心肾综合征患者利尿剂抵抗发生的危险因素。方法 回顾191例Ⅱ型心肾综合征患者临床资料，根据是否发生利尿剂抵抗，分为非利尿剂抵抗组134例和利尿剂抵抗组57例，比较并分析两组患者在性别、年龄、BMI、心率、中心静脉压、平均动脉压、休克指数、氧合指数、高脂血症、糖尿病、低钠血症、贫血、左房内径、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）等方面的差异，再纳入多元logistic回归，分析利尿剂抵抗发生的危险因素。结果 两组患者中心静脉压、血红蛋白、氧合指数的比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而在性别、年龄、BMI、平均动脉压、休克指数、高脂血症、糖尿病、低钠血症、左房内径、LVEDD、LVEF的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。logistic回归分析提示，低钠血症、贫血、高中心静脉压是3个主要危险因素，其中高中心静脉压是最强危险因素，而心功能、平均动脉压并不是危险因素。结论 高中心静脉压、低钠血症、贫血是Ⅱ型心肾综合征患者利尿剂抵抗的危险因素，其中高中心静脉压是最强危险因素。因此，减轻患者容量负荷是预防的有效方法，同时应防治贫血及低钠血症的并发症。

利尿剂抵抗 Ⅱ型心肾综合征 高危因素

心脏和肾脏关系密切，不仅通过血管连接，还通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的内分泌效应互相影响，之间的相互作用绝非仅为泵血和滤过。作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多共同之处，两者间特殊的相互作用和内在联系，使某一器官功能减退极易导致另一脏器受损，并能互为因果引起和（或）加重对方疾病，当两者并存时病情更复杂、更难治疗，病死率显著增高，因此，近年来心肾综合征这个概念被提出并逐渐引起人们的重视，其中Ⅱ型心肾综合征是临床常见的类型之一。利尿剂抵抗是Ⅱ型心肾综合征的常见并发症，一旦发生，严重影响治疗，是导致患者长期反复住院的主要原因之一。笔者回顾我院Ⅱ型心肾综合征患者并发利尿剂抵抗的高危因素，以期为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2014年7月在我院就诊且资料完整的Ⅱ型心肾综合征患者191例，均为长期高血压和（或）冠心病并发慢性心功能不全导致的心肾综合征；男117例（占61.3%），女74例（占38.7%）；年龄46～97岁，平均（78.3±8.4）岁；其中57例患者并发利尿剂抵抗，发生率为29.8%。

1.2 纳入与排除标准 心肾综合征诊断标准[1-2]：同时具备下述两个条件诊断为Ⅱ型心肾综合征：（1）参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊疗指南》中慢性心力衰竭诊断标准[3]，心功能分级标准参照美国纽约心脏病协会（NYHA）标准[4]，心功能为Ⅱ～Ⅳ级；（2）肾功能损害及恶化的诊断指标：参照《肾脏病学》中慢性肾功能衰竭进行诊断[5]，血肌酐≥103μmol/L的非透析患者。排除标准：（1）3个月以内行心肺复苏及其他抢救的危重病患者；（2）严重疾病的终末期患者；（3）既往有明显的肝脏、肾脏、血液系统疾病患者；（4）近期有明显重症感染患者；（5）存在其它明显影响心肾功能的基础疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、Cushing综合征、原发性醛固酮增多症等内分泌疾病、恶性肿瘤及瘤外综合征等；（6）入院后48h内死亡的危重患者。利尿剂抵抗诊断标准：每日利尿剂的治疗需求量呋塞米＞80mg，托拉塞米＞40mg，或布美他尼＞2mg[6]。

1.3 方法 对发生利尿剂抵抗和非利尿剂抵抗的患者在多方面进行比较，包括：性别、年龄、BMI、中心静脉压、平均动脉压、休克指数（心率/收缩压）、氧合指数（动脉血氧分压/给氧浓度）、高脂血症、糖尿病、低钠血症、贫血、左房内径、左室舒张末内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。将单因素P＜0.2纳入多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 非利尿剂抵抗组和利尿剂抵抗组临床特征比较 两组患者中心静脉压、血红蛋白、氧合指数的差异均有统计学意义（均P＜0.05），而在性别、年龄、BMI、平均动脉压、休克指数、高脂血症、糖尿病、低钠血症、左房内径、LVEDD、LVEF的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者间临床特征的比较

2.2 Ⅱ型心肾综合征利尿剂抵抗的高危因素分析 纳入多元logistic回归分析的危险因素有：休克（休克指数＞1.0）、高中心静脉压（＞12cmH2O，有机械通气患者＞15cmH2O）、贫血、呼吸衰竭（氧合指数＜300）、低钠血症和心脏射血分数降低（LVEF＜50%），结果显示：低钠血症、贫血、高中心静脉压是Ⅱ型心肾综合征利尿剂抵抗的独立危险因素，其中高中心静脉压为最强危险因素，详见表2。

表2 Ⅱ型心肾综合症利尿剂抵抗的危险因素

3 讨论

根据2008年急性透析质量改善计划共识会议就心肾综合征定义的共识分成5型[7]，第Ⅰ型（急性心肾综合征）：系指心功能突然恶化（如急性心源性休克、失代偿性心力衰竭等）引起的急性肾损害；第Ⅱ型（慢性心肾综合征）：系指慢性心功能异常（如慢性充血性心力衰竭）引起的进行性慢性肾脏病；第Ⅲ型（急性肾心综合征）：系指肾功能突然恶化（如急性肾小管坏死、急迸性肾小球肾炎等）引起的急性心功能损害（如心力衰竭、节律紊乱、心肌缺血），近代由于急性肾衰竭治疗措施的增进，此型已较少见；第Ⅳ型（慢性肾心综合征）：系指慢性肾脏病（如慢性肾小球肾炎等）引起的心功能减退、心室肥厚、心室舒张功能不全和（或）心血管不良事件危险增加；第Ⅴ型（继发性心肾综合征）：系统性疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变病及败血症等）引起的心脏及肾脏功能损害。严格的说，心肾综合征并不是一种疾病，而是对患者心肾相互作用的一种特殊病理生理状态的描述。Ⅱ型心肾综合征是临床常见的类型之一，是各医院心内科等科室反复住院的主要病种之一，因其发病原因及机制的多元性，临床上治疗极为棘手[8]，缺乏有效的治疗手段，除原发疾病的治疗外，利尿减轻患者容量负荷是Ⅱ型心肾综合征临床最常用，也是最基本的治疗手段。但利尿剂抵抗现象是心肾综合征患者常见并发症之一，一旦发生，将严重影响患者疗效，预防及缓解利尿剂抵抗是改善Ⅱ型心肾综合征患者预后的关键。Ⅱ型心肾综合征患者发生利尿剂抵抗的可能原因众多[9-13]，包括肾灌注不足、中心静脉压及腹内压升高、肾功能不全、炎症、神经体液因素的影响、低钠血症、心肾贫血综合征等，另外，各种医源性因素：如持续大剂量使用利尿剂、不合理应用血管扩张药所致低血压、过度利尿或超滤过度（使用血液净化治疗时）所致脱水、应用非甾体抗炎药、放射性对照剂、肾素-血管紧张素阻断剂及对肾有不良反应的抗生素等，也可导致肾损伤而发生利尿剂抵抗。

本研究发现，非利尿剂抵抗组和利尿剂抵抗组患者在中心静脉压、血红蛋白、氧合指数的比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而性别、年龄、BMI、心率、平均动脉压、休克指数、高脂血症、糖尿病、低钠血症、左房内径、LVEDD、LVEF的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。一般认为Ⅱ型心肾综合征利尿剂抵抗的原因是心功能不全致肾脏低灌注而导致的，但本研究两组患者在平均动脉压、休克指数及LVEF比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示两组患者心排量无统计学差异，这和临床报道相符合[11，14-15]，说明Ⅱ型心肾综合征利尿剂抵抗的发病机制复杂，单纯用低血压降低导致肾灌注不足这一观点难以完全解释，这只是利尿剂抵抗的原因之一；两组患者氧合指数的比较差异有统计学意义（P＜0.05），原因考虑是利尿剂抵抗导致患者容量超负荷，出现肺水肿所致。

纳入多因素logistic回归分析后发现，低钠血症、贫血、中心静脉压高是Ⅱ型心肾综合征利尿剂抵抗的独立危险因素。中心静脉压为最强危险因素，这和Mullens等[15]研究相符合，该研究显示只有中心静脉压力与心力衰竭时肾功能恶化显著相关；低钠血症和贫血也是危险因素，提示对于Ⅱ型心肾综合征患者，纠正电解质紊乱、加强营养等支持治疗以纠正贫血也是缓解利尿剂抵抗的有效治疗措施。但须注意的是，以上危险因素中，究竟是Ⅱ型心肾综合征患者发生利尿剂抵抗的原因还是并发利尿剂抵抗后产生的结果，尤其对于低钠血症，还尚不明确，这还需要下一步研究来证实。

本研究结果发现，中心静脉压升高是Ⅱ型心肾综合征利尿剂抵抗的最强独立危险因素，因此Ⅱ型心肾综合征患者利尿剂抵抗预防及治疗的关键在于以下几点：首先，应针对原发疾病的治本治疗；其次，应减轻患者容量负荷，尤其对于容量负荷过重患者，避免内脏瘀血及腹内压升高；同时，还应加强支持对症等治疗以防止电解质紊乱和贫血等情况发生。但如何减轻患者容量负荷是目前心肾综合征治疗上争论的焦点，现在各种利尿剂及利尿方式是临床上的常用措施，但存在很多不良反应，并且对预后的影响不确定，因此临床上有观点认为血液透析，尤其是连续性肾脏替代治疗，是非常有前途的治疗手段，而并不是终末期心肾综合征的姑息治疗手段[16]，尚待进一步的研究。本研究的不足之处在于：本资料是回顾性研究，有很多病例数据存在重要缺失，使得真正纳入研究的样本数量偏少，也可能这样的剔除导致研究数据有偏倚；这些局限性可能对我们的结论有影响，尚待设计全面的大样本多中心的研究进一步证实。

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Risk factors of diuretic resistance in patients with typeⅡ cardiorenal syndrome

XU Jianguo,XU Min，ZHANG Xueliang,et al.
Intensive Care Unit,Wenzhou People's Hospital，Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the risk factors of diuretic resistance in patients with typeⅡ cardiorenal syndrome. Methods Clinical data of 191 patients with typeⅡ cardiorenal syndrome were retrospectively analyzed,among whom 57 cases had diuretic resistance(diuretic resistance group)and 134 cases had no diuretic resistance(non-diuretic resistance group).The gender,age,body mass index(BMI),heart rate,central venous pressure(CVP),mean arterial pressure, shock index,oxygenation index,hyperlipidemia,diabetes,hyponatremia,anemia,left atrial diameter,left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF)were compared between two groups.The risk factors for occurrence of diuretic resistance were analyzed with multivariate Logistic regression method. Results There were significant differences in CVP,oxygenation index and hemoglobulin levels and no significant differences in other parameters between two groups.Logistic regression showed that hyponatremia,anemia,high CVP were independent risk factors for diuretic resistance,in which high CVP was the most important independent predictor. Conclusion High central venous pressure,hyponatremia and anemia are closely related to the occurrence of diuretic resistance in patients with typeⅡcardiorenal syndrome.

Diuretic resistance TypeⅡcardiorenal syndrome Risk factors

2014-10-27）

（本文编辑：严玮雯）

温州市科技局基金资助项目（Y20130086）

325000 温州市人民医院ICU（徐建国、徐敏、张雪良），心内科（姜文兵），肾内科（朱源），急诊科（叶建业）

徐建国，E-mail：546488021@qq.com