重型颅脑外伤患者呼吸机相关性肺炎对脑功能恢复的影响

陈海燕 屠静

重型颅脑外伤患者呼吸机相关性肺炎对脑功能恢复的影响

陈海燕 屠静

随着医疗技术的提高，重型颅脑外伤患者的病死率降低，其中呼吸机在维持患者生命体征相对平稳时起着重要的作用[1]。然而生存下来的患者中多数脑功能恢复差，遗留一定的功能障碍[2]。因此了解此类患者影响脑功能恢复的因素对临床治疗方案具有指导作用。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是此类患者使用呼吸机的常见并发症，也是影响患者病情的重要因素之一。国外报道，颅脑外伤患者使用呼吸机VAP发生率高达9%～70%[3]，国内有报道也高达55%[4]。笔者通过比较并分析发生VAP与未发生VAP颅脑外伤患者间脑功能恢复的差异，探讨VAP对颅脑外伤患者脑功能恢复的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年6月至2014年7月入住我院ICU内的重型颅脑外伤患者80例，男42例，女38例，年龄44～65岁，平均（52±3）岁。格拉斯昏迷评分（GSC）＜8分；均使用呼吸机进行呼吸支持。治疗过程中发生VAP 42例，未发生VAP 38例。VAP组男22例，女20例，平均年龄（51±2）岁；入科时GCS评分为（5.12±1.95）分；非VAP组男20例，女18例，平均年龄（53±1）岁；入科时GCS评分为（4.90±2.17）分。两组患者性别、年龄、GCS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 VAP诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南[5]：（1）原先无肺部感染病变，在建立人工气道48h后出现了肺部感染证据，如呼吸道分泌物培养阳性；（2）胸部X线检查提示肺部出现了新的或进展中的浸润病灶；（3）满足以下3项中的2项：①发热，体温＞38℃；②脓性呼吸道分泌物；③血白细胞计数＞10×109/L。

1.3 治疗方法 GCS和MMSE评分均由专人负责评分，保证数据评定过程的一致性。GCS评分主要包括睁眼反应、言语反应和肢体运动3项内容，根据不同的结果等级评分，总分为15分，反应患者的意识状态；MMSE评分由30个项目组成，根据患者对相关问题的回答记录评分，总分为30分，反应患者的认知功能。VAP组的患者应用抗生素抗感染治疗，而非VAP组的患者未使用抗生素，其余治疗均基本一致。

1.4 观察与评价方法 所有患者分别于入住ICU时和出科时进行GCS和MMSE评分，其中评定患者MMSE评分的前提是患者GCS评分＞9分；统计两组患者的住院时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，GCS评分的前后比较采用配对t检验，组间GCS评分和MMSE评分的比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组患者住院时间的比较 VAP组患者入住ICU时间为（16.02±3.21）d，非VAP组为（12.10±4.01）d，两组比较差异有统计学意义（t=4.85，P＜0.01），说明VAP能延长患者入住ICU时间。

2.2 两组患者GCS评分的比较 VAP组入科时GCS评分为（5.12±1.95）分，出科时GCS评分为（8.53± 1.33）分，差异有统计学意义（t=9.36，P＜0.01）；非VAP组入科时GCS评分为（4.90±2.17）分，出科时GCS评分为（10.25±2.04）分，差异有统计学意义（t=11.07，P＜0.01）。VAP组患者入住ICU时GCS评分高于非VAP组，差异无统计学意义（t=0.48，P＞0.05），出科时GCS评分低于非VAP组，差异有统计学意义（t=4.51，P＜0.01）。

2.3 两组患者MMSE评分的比较 VAP组中出科时GCS＞9分18例，非VAP组23例。VAP组的MMSE评分为（16.35±4.56）分，非VAP组为（20.41±3.96）分，非VAP组MMSE评分显著高于VAP组，两组差异有统计学意义（t=3.05，P＜0.01），VAP的发生会影响颅脑外伤患者的认知功能。

3 讨论

创伤能给全身器官带来严重的损伤，而以颅脑外伤最为严重，致死率和致残率较高[6]。大部分重症颅脑外伤患者在早期由于呼吸衰竭需要机械通气保持患者生命体征的相对平稳[7]，虽然呼吸机对呼吸衰竭患者具有不可替代的作用，但在其广泛使用的同时，随之而发生的VAP也成了目前临床上不可忽视的严重并发症。

VAP是指给患者行机械通气48h后至去除机械通气48h内，患者原先无肺部感染而出现了肺部感染或者原先有肺部感染又出现了新的肺部感染病灶；VAP是重症患者的严重并发症，能加重患者病情，给患者造成额外的身体和经济压力，同时VAP造成的病死率达24%～76%[8]。有研究报道，颅脑外伤患者昏迷时间的长短、意识功能障碍与VAP的发生具有直接的相关性，可以提高VAP的发生率[9]。在颅脑外伤患者救治过程中，为了稳定患者的生命体征会延迟呼吸机的使用时间，忽视一些早期的康复治疗如物理因子治疗、肢体的被动活动[10]，这些均可造成颅脑外伤患者VAP的发生。VAP发生后入住ICU时间延长，有文献报道在ICU内入住的患者随着时间的延长，其认知功能将明显下降[11]。随着治疗手段的提高，颅脑外伤的病死率已经逐渐降低，但高致残率却是不可忽视的严重并发症，严重影响了患者的生活质量。GCS评分是颅脑外伤评定中最常用的评定量表，可评估颅脑外伤患者的昏迷程度和伤情严重程度，同时也可以评价患者的治疗效果和脑功能恢复；MMSE评分是筛查颅脑外伤患者是否存在认知功能障碍最常用的量表，通过检查患者的认知功能可能反映患者的脑功能恢复[12]。目前关于VAP的发生是否能影响颅脑外伤患者脑功能恢复的研究尚少，因此本研究通过观察VAP发生后患者GCS和MMSE评分的变化，从而了解VAP与颅脑外伤患者脑功能恢复之间的关系，初步明确VAP对颅脑外伤患者脑功能恢复的影响。

本研究结果显示，VAP明显延长了颅脑外伤患者的住院时间，住院时间的延长不仅给患者增加了额外的经济负担，而且随着住院时间的延长、耐药细菌的产生，VAP的治疗也越发困难。通过比较患者出科时的GCS评分，未发生VAP的颅脑外伤患者GCS评分要高于发生VAP患者的评分，GCS评分可用于评价颅脑外伤患者的严重程度，也可用于评价脑外伤患者脑功能恢复的程度[13]，本结果表明VAP可影响颅脑外伤患者的治疗效果，降低颅脑外伤患者脑功能恢复。通过比较两组患者MMSE评分发现VAP的发生可降低患者的MMSE评分，MMSE评分主要用于GCS评分＞9分的颅脑外伤患者，评定患者的认知功能[14]；认知功能障碍是颅脑外伤患者常见的后遗症，也是影响患者生活质量重要的因素之一；本结果说明VAP可以影响颅脑外伤患者认知功能的恢复，降低颅脑外伤患者的VAP发生率对改善患者认知脑功能恢复具有重要的作用。

重症颅脑外伤患者发生VAP在很多情况下是无法预料的，然而对有些造成VAP的因素是可以控制，比如操作不当、抗生素的使用不当等[15]。通过本研究可知，VAP可影响颅脑外伤患者的脑功能恢复，还能影响患者认知功能的恢复，这些功能障碍可明显地降低颅脑外伤患者的生活质量，因此对颅脑外伤患者应该尤其重视VAP的发生，这对提高颅脑外伤患者治疗效果，降低患者的致残率具有重要的意义。

[1] Eckerblad J,Eriksson H,Krner A,et al.Nurses'conceptions of facilitative strategies of weaning patients from mechanical ventilation-a phenomenographic study[J].Intensive Crit Care Nurs, 2009,25(5):225-232.

[2] Saltychev M,Eskola M,Tenovuo O,et al.Return to work after traumatic brain injury:Systematic review [J].Brain Inj,2013,27 (13-14):1516-1527.

[3] Safdac N,Dezfulian C,Collard H R,et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review[J].Crit Care Med,2005,33:2184-2193.

[4] 罗荣兰,昝新华.颅脑外伤患者呼吸机相关肺炎的相关因素分析及对策[J].临床和实验医学杂志,2008,7(2):45-46.

[5] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案) [J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):200-203.

[6] O'Donnell M L,Creamer M,Pattison P,et al.Psychiatric morbidity following injury[J].AmJPsychiatry,2004,161(3):507-510.

[7] 陈庭亮,李卫.呼吸机辅助呼吸对重型颅脑损伤治疗的临床效果[J].中华神经医学杂志,2005,4(6):605-607.

[8] Berton D C,Kalil A C,Teixeira P J.Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,30(10):CD006482.

[9] 李泉清,张俊卿,黄延林,等.重型颅脑外伤后呼吸机相关性肺炎[J].中华神经医学杂志,2004,3(6):447-449.

[10]张磊,公静,丁翠翠.康复护理在早期颅脑外伤后患者的临床康复效果[J].国际护理学杂志,2013,23(11):2511-2512.

[11] Jones C.Recovery post ICU[J].Intensive Crit care Nurs,2014,30 (5):239-245.

[12] Chabok S Y,Kapourchali S R,Leili E K,et al.Effective factors on linguistic disorder during acute phase following traumatic brain injury in adults[J].Neuropsychologia,2012,50(7):1444-50.

[13]刘仁群,郭玉娟,罗克俭.改良格拉斯哥昏迷评分单在颅脑外伤昏迷患者中的应用[J].中国临床护理,2011,1(3):35-36.

[14]黄志彪,丁树明,李学武,等.简易智力状况检查表在颅脑外伤后智力伤残评估中的应用[J].中国神经精神疾病杂志,2008,34(7):402-405.

[15]乌日娜,杨敬平.呼吸机相关肺炎发生原因及对策[J].临床肺科杂志, 2009,14(4):433-434.

（本文编辑：严玮雯）

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