大剂量阿片类药物治疗晚期癌痛患者的不良反应观察及护理

李海英 王雪仙 徐荣贵 都斌

●护理园地

大剂量阿片类药物治疗晚期癌痛患者的不良反应观察及护理

李海英 王雪仙 徐荣贵 都斌

疼痛是癌症患者的常见症状之一，晚期癌症患者中80.00%合并有疼痛，严重影响了癌症患者的生活质量和生存期。越来越多研究证明，生存情况与症状控制情况相关，疼痛管理有助于提高生活质量[1]。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分[2]；2000年WHO提出：尽管癌痛的药物治疗及非药物治疗方法多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌痛治疗必不可少的药物。使用阿片类药物镇痛是晚期肿瘤疼痛治疗的主要手段，无天花板效应，可以根据患者疼痛程度增加剂量，直到疼痛控制。但由于各种各样的原因，国内的医师和患者对于大剂量阿片类药物的使用仍有较多顾虑。现对我院近年来使用大剂量阿片类药物进行止痛治疗的38例癌痛患者的资料进行回顾，探讨大剂量阿片类药物的不良反应及相应的护理措施，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2012年1月至2014年2月在我院住院并需要使用大剂量阿片类药物止痛治疗的38例患者，男21例，女17例，年龄43～82岁，平均（60±15）岁；原发病灶为消化道肿瘤19例，肺肿瘤10例，乳腺肿瘤6例，卵巢肿瘤2例，子宫肿瘤1例；发生骨转移6例，腹腔转移17例，肺转移6例。所有患者入院时均出现癌痛且数字评分法（NRS法）[3]在4分以上，轻度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。

1.2 方法 患者使用盐酸吗啡缓释片（青海制药厂有限公司，10mg/片）≥300mg/d或者盐酸羟考酮缓释片[萌蒂（中国）制药有限公司，10mg/片或者30mg/片]≥150mg/d。用药后对患者进行疼痛程度评估（采用NRS法）评估，观察患者的不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、便秘、头昏、嗜睡、谵妄、幻觉、排尿困难、肝功能损害、呼吸抑制等。

1.3 护理措施

1.3.1 恶心、呕吐 吗啡制剂易引起恶心、呕吐，是最常见的不良反应，且在用药初期易发生，与阿片类的起始剂量与累积剂量无明显的关系。护理上，护师对每例使用阿片类的患者均需做好宣教工作，确保止吐药的按时应用，饮食要清淡，避免油腻食物，出现恶心、呕吐时抬高床头，将头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止不良环境刺激和窒息的发生。

1.3.2 便秘 便秘是第二大不良反应。便秘会持续出现在使用阿片类药物的过程中，护师务必每天观察患者的大便情况，并确保缓泻剂的按时按量服用。

1.3.3 头昏与嗜睡 头昏与嗜睡为吗啡制剂常见中枢神经系统的不良，做好患者的安全护理、皮肤护理等基础护理工作，防止坠床、外伤等意外事件的发生，即时评估神志、呼吸等。

1.3.4 谵妄、幻觉 易发生在用药的第12～17天；当患者出现谵妄、幻觉时首先要排除脑转移的发生，如果排除了脑转移，一般可以考虑是阿片类药物引起，此时务必做好患者的安全护理、皮肤护理等基础护理工作，防止坠床、外伤等意外事件的发生。

1.3.5 排尿困难 吗啡制剂能提高输尿管平滑肌的张力和增加其收缩作用，还能提高膀胱括约肌收缩而引起的排尿困难[4]，当患者出现排尿困难时，先采用诱导排尿方式，如果诱导排尿方式无效，则应在严格的无菌操作下进行留置导尿，以后每天做好会阴护理，防止尿路感染的发生。

1.3.6 肝功能损害 大剂量阿片类药物，可出现肝功能的损害，且随着剂量、时间的增加，肝功能损害呈进行性的加重。经过护肝和减少阿片类用药效果不是很好。护师指导患者避免进食加重肝脏负担的药物与食物，观察皮肤、巩膜等色泽变化。

1.3.7 呼吸抑制 呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应[5]，易在用药的第10～14天发生；护师必须认真仔细地观察呼吸情况，当呼吸＜10次/min时，报告医师是否减少阿片类药物的剂量，并给予氧气的吸入。

2 结果

2.1 疼痛控制效果 药物使用至最大剂量的时间为4～25d，平均（15±9）d。最大剂量范围为300～1 200mg/d，平均（850±300）mg/d。大剂量阿片类持续时间为12～87d，平均（60±25）d。使用大剂量阿片类后生存期为2～15个月。所有患者每天用药后NRS评分均在3分以下，疼痛缓解效果良好。

2．2 不良反应情况 本组患者中36例患者发生了不同程度的不良反应，占94.74%，详见表1。有6例患者自行停用缓泻剂而再次发生便秘，给予重新使用缓泻剂后缓解，3例患者需要灌肠。

表1 38例患者不良反应情况

3 讨论

尽管人们已经认识到阿片类药物是治疗晚期癌症疼痛的重要手段，但临床实践中仍然有30%～50%的癌性疼痛不能得到有效控制[6]。由于历史原因，国内的医护人员和患者对于增加阿片类药物剂量心存顾虑。本研究中大剂量阿片类药物对癌痛患者止痛治疗能使患者在生命最后阶段免除或减轻疼痛的折磨，但不良反应率高达94.74%，比常规剂量发生率88.50%[7]高，可能与阿片类剂量大有关，并且大多数患者会同时出现多种不良反应，需要引起医务人员的高度重视。不良反应中恶心、呕吐最常见，在使用阿片类的同时给予止吐药、肛塞、皮贴等可以有效改善症状。便秘是第二大不良反应，本研究中其发生率达73.68%，且持续存在于应用阿片类药的全过程，缓泻剂可以防止便秘的发生，本组中除了3例患者要用灌肠外，其余均能用缓泻剂解决便秘问题。头昏与嗜睡为吗啡制剂常见中枢神经系统的不良，本组资料示：头昏与嗜睡发生率为21.05%，在用药后第5～10天发生，未行特殊处理自行缓解。谵妄、幻觉在本组患者中仅发生3例，于用药后第12～17天，因发生率不高，开始以为是肿瘤出现了脑转移，在CT检查排除脑转移后，经过减少阿片类药用量及加用镇静剂后缓解。阿片类制剂能提高输尿管平滑肌的张力和增加其收缩作用，还能提高膀胱括约肌收缩而引起的排尿困难，本组资料示3例患者发生在用药的第10～14天，而且是本组患者中年纪最大的病例，男1例，女2例，经诱导排尿无效后均给予留置导尿。本组资料示3例患者在用药的第21～25天阿片类剂量用到900～ 1 100mg时出现肝功能的损害，且随着剂量、时间的增加，肝功能损害呈进行性加重。经过护肝和减少阿片类用药效果不是很好。呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，本组患者有2例在用药的第10～14天发生，剂量并不是本组患者的最大量，但2例患者的起始剂量均是本组病例中最大的。2例患者后经减少阿片类药剂量，呼吸抑制缓解，均未使用纳络酮来对抗。

因患者和家属对阿片类存在担心成瘾心理，作为护理人员需要做好解释工作，讲解癌痛规范化治疗的目的和前景，以及成功的病例，让患者和家属配合治疗，从而达到提高患者生活质量的目标。因大剂量使用阿片类药不良反应发生率高，作为护理人员务必做好不良反应的观察和处理，提高患者的依从性，防止不良事件的发生。总之，大剂量阿片类药物治疗晚期癌痛疗效是肯定且安全的，但不良反应发生率高，反应种类多，如果在使用过程中加强防治和护理，可以减少或减轻不良反应的发生，提高晚期癌痛患者的生活质量。

[1] Skaer T L.Transdemud opioids for cancer pain[J].Health Qual Life Outcomes,2006,4:24.

[2] Tanaka K,NakaITlura S,Sato K,et al.Hepatocellular carcinoma：treatment with percutaneous ethanol injection andtranseatheter arterialembolization[J].Radiology,1992,185:457.

[3] Bereovitch M,Adunsky A.Patterns of High dose Morphine Use in a Home-Care Hospice Service[J].Cancer,2004,101(6):1473-1477.

[4] Llovet J M,Burroughs A,Bruix J.Hepatoeellular carcinoma[J]. Lancet,2003,362:1907-1917.

[5] Tanaka K,NakaITlura S,Sato K,et al.Hepatocellular carcinoma：treatment with percutaneous ethanol injection andtranseatheter arterialembolization[J].Radiology,1992,185:457.

[6] Ripamonti C,dickerson E d.Strategies for the treatment of CanCer pain In the new millennium[J].Drugs,2001,61(7):955-977.

[7] 何世芬.癌痛患者服用硫酸吗啡缓释片的不良反应分析[J].四川医学, 2007,28(1):91.

2014-11-03）

（本文编辑：严玮雯）

317300 仙居县人民医院心血管科

王雪仙，E-mail：wxx101019@126.com