化解医患冲突的法治路径

赵新河

摘要：如何化解医患冲突是我国法治建设中的一个难点问题。解决这一问题的基本路径是：矫正过度市场化的医药卫生体制改革导向，保证医疗服务的公益性与可及性，为医患双方平等奠定制度基础；培育医患双方共认的公平分担医疗风险的法治理念，减少、避免医患纠纷与冲突；创新医患纠纷处理机制，引导医患纠纷处理回归法治轨道；完善医患冲突应急处理机制，解决法律规则的局限性与医患纠纷发生、演变的复杂性之间的矛盾。

关键词：医患冲突；医疗风险；医疗损害；化解机制

中图分类号：D923文献标识码：A文章编号：1003-0751（2014）12-0058-04

近年来，国内发生了多起患者因医疗纠纷而伤害医务人员的恶性事件，该类事件已引起社会广泛关注。如何解决医患纠纷及其引发的医患冲突，已成为我国社会管理和法治建设中的一个难点问题。引发医患冲突的原因很多，如过度市场化的医药卫生体制改革（以下简称医改）导向诱发医患关系结构性紧张，以及医疗方追逐经济利益与患者实现健康利益之间产生矛盾；医患双方对医疗风险的认识与分担存在分歧；一些患者对通过法律机制公平解决医患纠纷缺乏信心，转而寻求私力救济；现有法律规则存在局限性，难以应对医患纠纷发生、演变的复杂性；等等。本文拟从上述原因着手，探讨化解医患冲突的对策，构建相关法律应对机制。

一、矫正过度市场化的医改导向，

消除医患关系结构性紧张在我国渐进性的制度变迁过程中，存在着制度供给落后、制度安排不协调等问题，主要表现为新旧制度长期并存、制度之间不协调以及制度缺失、制度真空等。①医疗服务领域制度安排与变迁的不足主要表现为，曾经推行的过度市场化医改与医疗保障制度安排的薄弱，导致医患关系紧张、医患利益冲突现象多发。在医疗服务过度市场化的政策导向和医改模式下，出现了医院运行市场化、医生待遇市场化的局面，医疗机构之间、医务人员之间为了追求经济效益而展开激烈竞争。如果牟利取代医疗服务而成为医院或医师的首要目标，医疗行为的规范性就难免受到掣肘，就容易出现以职业独立性来掩盖经济动机的情况。②同时，医疗保障制度的薄弱使得患者的医疗需求满足程度主要取决于其经济负担能力，基本医疗服务演变为私人消费品，出现了看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫现象，导致医疗方追求经济利益与患者实现健康利益之间产生冲突，医患关系结构性紧张。医患关系紧张不仅导致医患纠纷激增，而且增加了医患纠纷的处理难度，成为引发医患冲突的潜在因素。

市场不仅是资源配置、经济整合机制，而且是利益格局形成机制和社会结构生成机制。市场经济条件下社会和谐的基本要义是形成大体均衡的社会利益格局。医患利益如何均衡是推行医疗体制改革时应当优先考虑的问题。均衡医患双方利益需要从两个方面着手：其一，贯彻“管制约束为主，市场竞争为辅”的原则，在医疗机构的收益分配中突出社会效益的权重比例，构建更加合理的医务人员收入体系，矫正变异的医疗服务模式，遏制医疗方的创收、牟利冲动，以消除医患关系结构性紧张和医患利益冲突，为医患双方法律地位平等提供结构性制度支撑。其二，坚守保证基本医疗服务的可及性和医疗服务质量这一卫生事业发展的基本规律，使基本医疗服务和适当的医疗保障由政府以公共产品的方式提供，而私人消费属性的医疗服务仅作为基本医疗服务的补充。换言之，医改应当回归以公益性与可及性为轴心的导向。只有这样，才能从根本上扭转医患关系紧张的局面，促成共生、双赢、和谐的医患关系，有效避免或减少医患矛盾纠纷，从而对化解医患冲突起到釜底抽薪的作用。加强医院安保措施和依法惩处暴力伤医行为固然有其必要性，但并非化解医患冲突的治本之策。

二、培养公平分担医疗风险的法治理念，

减少医患冲突所谓医疗风险，是指医疗过程中存在的可能导致难以准确预见、难以完全避免的“不确定结果”的危险。从现代医学理论的发展来看，许多疾病的病理机制尚不明晰，不少疾病的诊治还处于尝试阶段，诊疗手段尚不能满足人类维护生命健康的需求。从临床诊疗实践来看，疾病是在发展中逐步显现其特征的，早期往往缺乏可以确诊的排他性依据，因而完全做到诊断及时、正确尚难实现，医疗方只能且必须根据既有临床资料进行诊治。可见，临床诊断具有一定的“假说”色彩，相应的治疗则带有尝试性。笔者认为，医学理论发展难以满足实践需求，现代临床医学具有规范性、探索性的基本特征，这决定了医疗方的注意义务在本质上属于“手段债务或过程债务”而非“结果债务”，亦即，我们只能要求医疗方恪守诊疗行为规范，而不能要求其保证治疗效果。

医疗风险涉及患者安全问题，已引起国际医疗界的重视。实践中，医疗方经常用医疗风险来诠释医疗失败和抗辩医疗过错责任追究，而患者方则难以理解和认同医疗风险，其往往将不良医疗结果及医疗失败直接归因于医疗方的失职与医疗过错。医患双方截然不同的医疗风险观是引发医患纠纷和冲突的重要因素之一。笔者认为，医疗风险当然不能成为医疗方规避医疗过错法律责任的避风港，但是，对风险的有效管理不仅意味着减少风险或保护人们免受风险影响，还意味着建立积极而富有活力的风险控制机制，并为人们承担风险提供必要的资源。③如果由医疗方单方承担医疗风险，则必将导致防御性医疗现象，从而对医疗事业的持续发展造成妨害。医学发展过程中伴随的风险，应当在医患双方之间乃至全社会进行公平分配和分担。

培育理性的医疗文化，使医患双方形成共同的依法公平分担医疗风险的理念，是防范和化解医患冲突必须直面的命题。笔者认为，与现代科技勃兴相伴而生的“被容许的危险理论”，为促成公平分担、合理分配医疗风险的法治理念提供了基本理论支撑。该理论认为，对于伴随一定危险，但对社会发展有益、必要的行为，如科研开发、体育竞技、医疗活动等，法律应根据其对人们生活的有益性、必要性而容许其在一定限度内产生一定的不利结果，对此结果不以过失论之。并非所有的危险行为都在法律规范的禁止之列，只有超出社会容忍度的危险行为，才有运用法律加以禁止的必要。④“被容许的危险理论”遵循利益衡量和利害权衡原则，其所容许的危险主要包括两层含义：一是危险行为是否被容许实施，这是行为界限；二是该行为的危险结果能否被容忍，这是结果界限。

处理医疗纠纷事件，应当以正当医疗风险为由而免予责罚医疗方，还是以医疗过错来追究医疗方的责任？对此，笔者认为要从四个方面进行判断：（1）事件中的医疗措施是否符合现代医学理论发展水平并在临床实践中得到公认。（2）该医疗措施的实施是否遵循了生命安全、健康保护、医疗成本等方面的利益衡量原则。（3）实施该医疗措施是否风险较小，是否进行了利害权衡。（4）该医疗措施的实施是否充分尊重了患者方的知情同意权。符合上述要求的医疗措施具有正当性，从法律上考量，应当认为行为人尽到了医疗注意义务，其行为即使产生了不良医疗结果，也应认定为正常医疗风险而不以医疗过失论处。

培育公平分担医疗风险的法治理念，需要充分发挥法制的引领和规范作用。建议我国在《侵权责任法》关于医疗损害责任的相关规定的基础上，建立能够充分体现临床医疗的风险特征的医疗过错责任界定规则，引导医患纠纷裁决部门及医患双方合理确定医疗方的责任比例、赔偿范围和赔偿限额。医患纠纷中医疗损害因果关系的“多因一果”特征，医疗过错判定标准的层次性、地域性、时间性等，均应在立法上受到足够的重视。

三、创新医患纠纷处理机制，引导医患纠纷的

化解回归法治轨道人们对法律规则和法律秩序的自觉遵守与维护，是以对法律的认同、信任、信仰为基本前提的。现实中一些地方医患关系紧张、医患矛盾凸显，医患纠纷中患者方舍弃鉴定、调解、民事诉讼等法定维权程序，而采取围堵医院、围攻医生、雇佣“医闹”等方式进行私力救济，这与患者方对现行医患纠纷处理机制不够信任甚至丧失信心有密切关系。鉴于此，必须创新医患纠纷处理机制，增强民众追诉违规医疗行为的信心，引导医患纠纷处理回归法治轨道，使通过正当法律程序解决医患纠纷成为医患双方的自觉选择。笔者认为，创新医患纠纷处理机制，需要从以下三个方面着手。

1.要求医疗行业公开医疗规则和医疗事实

医学在科研和技术操作方面表现出高度的专业性、统一性和隐秘性。实践中诊疗规则的制定、执行和解读由医疗行业内部掌控，或者说由医疗界“圈内垄断”；医疗行为（以手术类操作为典型）往往以“暗箱操作”的隐秘方式进行。医疗方可以轻松地用其编制的病历资料来应对外界审查，而患者方事后复制的病历可能已被医疗方出于自我保护或推卸责任的动机而进行了“定向加工”，这种被加工过的病历的真实性令人担忧。在这种情况下，相关部门以外在监督、事后监督形式展开的医疗行为规范性判断和医疗过错责任认定，必然面临标准困惑和事实存疑两大难题。如果患者方和第三方不能打破医疗界的“圈内垄断”而取得实质意义上的话语权，就会导致诉讼陷入僵局、纠纷久拖难决，进而导致患者方对经由法定机制公正处理医患纠纷失去信心，一些患者就会转而寻求私力救济，最终引发医患冲突。笔者认为，公开医疗规则和医疗事实，以公开促公正，是解决上述难题的基本路径。只有使医疗行业向社会公开医疗技术规范和标准，才能实现法律规则与医疗规则的无缝对接和法律监督向医疗领域的充分延伸，才能避免医疗责任研判对医疗责任鉴定和医疗专家的过度依赖。同时，我国应当修改现行病历管理法规，规定病历对患者即时、完全公开，医疗事实对患者方完全透明。这既可以避免患者因对基本医疗事实存疑而引起医患纠纷，也可以为医患纠纷的公正处理奠定事实基础。

2.重构医患纠纷裁决机制的总体布局和裁决人员的专业配置

医患纠纷裁决机制的布局中，应当限制医患双方协商和医疗诉讼而推广医疗仲裁。裁决人员的专业配置上，应当注重法学与医学的结合。

第一，限制医患双方协商。目前，采取协商的方式处理医患纠纷往往是在医患双方信息不对称、事实不清、责任不明的情况下，违背自愿和公平原则进行的。在协商过程中，医疗方往往利用证据和专业技术优势，误导或迫使患者方作出让步，患者方则通过各种非正当的私力救济手段对医疗方施压，这就难免引发医患冲突。此种医患冲突与现行法律对医患协商没有设定必要的行为界限有直接关联。鉴于此，笔者建议修订相关立法，将医患协商的范围限定为三类纠纷，即事实无争议的纠纷，侵犯患者知情同意权和隐私权且无须医疗专业鉴定的纠纷，索赔金额在一定限度内的纠纷。

第二，推行医患纠纷仲裁。医患纠纷仲裁又称医事仲裁，其对化解医患纠纷具有诸多优势。由法律专家和医学专家共同组成仲裁庭是实现仲裁人员专业配置上法学与医学相结合的便捷路径，其制度成本低，且仲裁庭可对医疗事实认定、过错责任界定、赔偿数额确定等进行一体化处理，兼顾了效率和公正。医事仲裁对第三方技术资源的借助呈开放态势，可以从容应对各类医患纠纷并跟进医疗技术发展。医事仲裁的非对抗性有利于修复医患关系，减少医患冲突和对抗。我国已经试行多年的第三方调解机制并未收到充分化解医患冲突的理想社会效果，而仲裁制度具有第三方调解机制所不具备的优势：医事仲裁既有接近司法的规范程序、规则和强制执行力，又可以面向全国受理案件、遴选仲裁员，从而有助于消除患者方对地域保护和行业保护的顾虑。另外，医疗诉讼存在高成本、低效率的缺憾，其不宜作为解决医患纠纷的主要法律程序。笔者认为，我国立法可以将医事仲裁设定为医患纠纷诉讼的前置程序，实行半开放式的医疗诉讼制度。

第三，改进医患纠纷审判机制。应当着重从树立审判权威、提升诉讼效率两方面，对现行医疗纠纷审判机制进行改进。改进的目的是摆脱鉴定依赖，走出“逢案必鉴”的误区。由法官和医学专家共同组成的医患纠纷合议庭，具备医学和法律双重认知能力，其足以取代鉴定机构，完成对医疗过错责任的认定。只有必须借助专门技术设施进行实验的事项（如病历的文书痕迹辨认以及伤残原因、死亡原因确定等），才需要委托鉴定。侵犯患者知情同意权、隐私权之类的医患纠纷，其中的事项无须鉴定。

3.重构医疗损害责任鉴定机制

医疗损害责任鉴定意见对处理医患纠纷发挥着技术支撑和证据的作用。医疗结果与医疗行为之间不能形成一一对应的映射关系，医疗责任鉴定属于行为类鉴定，应当从医疗过程而不是从医疗结果来判断医疗责任。⑤也就是说，医疗损害责任鉴定需要通过病历分析来再现、推断、认定既往医疗事实，并在此基础上运用法学上的主观过失、因果关系、举证责任规则等对医疗方有无过错、责任大小作出认定。显然，该类鉴定需要具备丰富临床医疗知识和经验的医疗专家与法律专业人士共同完成，这是对鉴定人身份的要求。重视临床医学专家的意见并吸收律师参与，是国外医疗责任鉴定的主要做法。我国目前由医学会组织实施的医疗事故鉴定中虽然有临床医学专家参与，但缺乏法律专业人士参加。我国医疗事故鉴定因缺乏中立性而饱受诟病，加上《侵权责任法》实施后医疗事故赔偿逐渐被医疗损害赔偿取代，导致该类鉴定在法律上虽未被明确废止，但事实上已经淡出了司法领域。目前，审判机关主要倚重医疗过错司法鉴定来认定医疗损害责任，该类鉴定由法医单独实施，但法医既非法律专家也非临床医学专家，其作出的医疗过错司法鉴定有时严重偏离临床医学应与法学相结合的医疗责任鉴定规律。从审判实践来看，医疗过错司法鉴定意见权威性不足的弊端已日益显现。鉴于此，重新建构医疗损害责任鉴定机制，使鉴定人员的专业配置符合鉴定需求，已势在必行。

四、完善医患冲突应急处理机制，应对

医患冲突的高风险性法律规则的局限性及医患纠纷演变的复杂性，决定了医患冲突具有难以预见的高风险性。我国目前解决医患纠纷的主要方式是民事诉讼，由于诉讼中很多事项的查明都依赖鉴定，所以医患纠纷案件的审结期限一般是一至两年甚至长达数年，患者及其家属往往因此产生焦虑心理。群体焦虑心理的感染力极强，如果在一个特定社会系统中尚未建立起完善的心理疏导机制和制度化的利益表达与实现机制，社会成员就极易寻找非理性化的渠道，发泄其不满情绪。⑥实践中患者方索要“说法”的急切性与法律程序的过程性之间存在矛盾，会导致患者方随时采取法外非理性手段，企图借助舆论和“法庭外压力”来快速实现利益诉求。法律规范具有相对滞后性，其难以及时应对复杂多变的医患纠纷，这就要求立法构建比较确定的因果联系判断规则，进而形成一般的可操作性规则，藉此能够对风险进行精确的估计和规制、分配、救济。现代社会中风险的形成、流动与扩散具有很大的不确定性，这些一般性规则的构建已迫在眉睫。⑦

具有高度抽象性的法律规则难以对解决复杂多样的医患纠纷进行精准指引；医患纠纷裁判者掌握的技能和知识有限；各类患者对索赔结果的期望具有不确定性，其对维权方式也各有偏好。这些都是可能引发医患冲突的潜在因素。由于存在诸多不确定因素和变量，一些医患冲突中究竟是“患者被侵权”还是“医者被侵权”，也会成为令人困惑的问题。有学者指出，社会系统的复杂性和偶然性的高度抽象、综合，必将引发制度风险，无论是冒险型还是安全型制度设计，都可能蕴含运转失灵或由于设计者相对无知而导致决策失误的风险。⑧为了应对医患冲突的潜在风险，我国必须建立健全相关应急处理机制。该机制要采取多元化应对策略，遵循政府主导、社会参与、可顺不可激、可解不可结、可散不可聚的原则，控制医患冲突，避免冲突升级，争取将医患冲突的化解导入规范性渠道。

注释

①参见刘婧：《风险：当代社会的重要特征》，《东岳论丛》2005年第1期。②参见杨彪：《公共政策、医疗行为与责任配置——关于医疗损害责任制度绩效的观察和评论》，《现代法学》2011年第5期。③参见[英]安东尼·吉登斯：《第三条道路：社会民主主义的复兴》，郑戈译，北京大学出版社，2000年，第121页。④参见游伟、谢锡美：《信赖原则及其在过失犯罪中的运用》，《法律科学》2001年第5期。⑤参见刘鑫、高鹏志：《医疗过错鉴定规则体系研究》，《证据科学》2012年第3期。⑥张义清：《社会群体性事件的形成机理与法治对策》，《法治研究》2011年第2期。⑦参见李晟：《面向社会管理的法律实证》，《法学》2013年第4期。⑧参见劳东燕：《公共政策与风险社会的刑法》，《中国社会科学》2007年第3期。

责任编辑：邓林