10例孤立性纤维性肿瘤临床病理学研究

罗丽花+张婉仪+阮君+陈建初+李炳权

[摘要] 目的 分析孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）的临床表现、病理学特点、免疫组织化学表型，并随访，探讨其诊断、鉴别诊断及预后。 方法 对10例孤立性纤维性肿瘤进行临床资料、病理学特点分析及随访，并进行Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、β-catenin等免疫组织化学检测。 结果 10例患者中，男6例，女4例，发病年龄31～78岁，平均53.2岁；4例发生在脏层胸膜，2例发生在壁层胸膜，1例发生在胸壁皮下，1例发生在颈部，1例发生在纵隔，1例发生在背部皮下。镜检肿瘤组织主要由梭形细胞构成，可见程度不同的细胞丰富区及细胞稀疏区，瘤细胞呈短梭形或卵圆形，核分裂像因病变程度而异。其间可见丰富的胶原纤维，可伴玻璃样变性或黏液样变。免疫组化显示Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99和β-catenin阳性，SMA灶性或弱阳性。 结论 孤立性纤维性肿瘤可发生于全身各处，临床病理特征及免疫组化表型有助于诊断及鉴别诊断。其生物学行为与组织学形态、生长方式有关，大部分为良性，一般手术完整切除预后良好；少数有低度恶性、恶性可能，表现为局部复发或转移，术后患者需长期随访。

[关键词] 孤立性纤维性肿瘤；免疫组织化学；CD34；Bcl-2；鉴别诊断

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0056-04

孤立性纤维性肿瘤是一种较为少见的中间型软组织肿瘤，其组织来源未明。现有研究认为它是一种起源于CD34阳性的树突状间叶细胞的肿瘤，并具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞分化的特征[1]。它最初由Klemperer等[2]1931年报道，主要发生在胸膜，曾被称为“局限性纤维间皮瘤”、“胸膜下纤维瘤”等。迄今为止，认为其可发生在全身各部位。其组织学形态复杂、多样，生物学行为难以预测。为了更好认识此类肿瘤，我们收集10例SFT，旨在探讨该肿瘤的临床病理学特点及鉴别诊断等，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源

收集清远市人民医院病理科2005年7月～2013年7月间诊断为孤立性纤维性肿瘤手术标本10例，其中男6例，女4例。年龄31～78岁，平均53.2岁（表1）。

1.2 方法

标本经4%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片，行HE染色和免疫组化染色。免疫组化采用SP法，具体操作方法按说明书进行。所用抗体包括：Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、β-catenin等均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结果

2.1 临床特征

10例患者中4例发生在脏层胸膜，2例发生在壁层胸膜，1例发生在胸壁皮下，1例发生在颈部颈静脉孔区颅内外沟通型的占位病变，1例发生在纵隔，1例发生在背部皮下。临床主要表现为肿瘤区的压迫症状，如压痛、吞咽困难、活动后气促、咳嗽咳痰等，其中1例患者伴有低血糖症状（表1）。

2.2 大体及镜检

2.2.1 大体 大部分肿瘤为境界清楚的肿物，可见部分或完整包膜。肿物大小最小1.8 cm×1.6 cm×1.2 cm，最大28 cm×12 cm×10 cm。切面多为结节状，灰白、灰红色，质地略硬；部分区域见黏液样改变、出血区等。

2.2.2 镜检 肿瘤组织主要由梭形细胞构成，可见程度不同的细胞丰富区及细胞稀疏区，瘤细胞呈短梭形或卵圆形，核分裂像因病变程度而异，部分区域可富于鹿角形血管并形成血管外皮瘤样结构（图1）。其间可见丰富的胶原纤维，可伴玻璃样变性或黏液样变；部分病例夹杂成熟脂肪细胞。1例可见成簇的上皮样小圆形细胞（图2）。其中8例瘤细胞无非典型性，核分裂像少见，无出血、坏死。1例部分区域瘤细胞丰富，易见核分裂像（9/10HPF），病变考虑为低度恶性。1例瘤细胞密度明显增加，中度异型，核分裂像易见（20个/10HPF），并见多灶坏死，病变符合恶性（表2）。

2.3 免疫组化

Vimentin阳性10例，CD34阳性（图3）10例，Bcl-2阳性（图4）9例，CD99阳性10例，SMA弱阳性2例，β-catenin胞浆阳性10例，其中2例部分核阳性（表2）。

2.4 随访

手术后平均随访44.5个月，1例患者术后5个月死亡，其余均术后生存至今。

3 讨论

3.1 临床特征

SFT常好发于中老年人，无性别差异；可发生于身体任何部位。临床表现因部位不同而各异，早期表现为缓慢增大的无痛性肿块，较大的肿瘤可有压迫症状，个别病例可伴杵状指、低血糖症[3]，是由于产生一种胰岛素样生长因子而导致的副肿瘤综合征。

3.2 病理学特征

组织学形态多样，梭形肿瘤细胞与胶原纤维以不同比例混合构成细胞密集区及细胞稀疏区。密集区梭形细胞可排列呈人字形、席纹状、车幅状、栅栏状、波浪状等结构，部分区域可富于鹿角状血管并形成血管外皮瘤样构型；稀疏区可高度胶原化，可伴黏液样变或微囊性变；部分病例肿瘤细胞呈成簇的上皮样小圆形细胞，部分病例局部肿瘤细胞可表现为多形性及巨细胞[4]。核分裂像较少，一般无出血及坏死。根据2002版WHO骨和软组织肿瘤病理学分类[5]，恶性SFT呈现不同程度细胞密集、局灶性中度至重度异型性，有肿瘤坏死，核分裂像多见（>4/10HPF）和（或）边缘浸润性生长。本组病例中，1例达到诊断恶性SFT的形态学标准；另1例由于仅有轻度异型、核分裂9个/10HPF、多部位取材未见坏死，诊断为低度恶性。免疫组化：梭形细胞常表达Vimentin、CD34、Bcl-2和CD99，SMA灶性或弱阳性表达。CD34是目前认为诊断SFT最有价值的免疫标记，常呈胞质弥漫强阳性表达，但也可灶性表达或无表达。本组病例免疫组化结果与文献报道较一致[6]。有研究报道[7，8]，CD34在高级别和复发SFT可以丢失，认为CD34由阳性转为阴性提示恶性转化。近年有报道[9]认为，Bcl-2较CD34更为敏感，阳性率为100%。在CD34阴性的病例，Bcl-2弥漫强阳性有确诊意义。CD99阳性率为70%～75%。β-catenin是原癌基因编码的蛋白质，是细胞内Wnt信号通路的核心蛋白，是一种重要的细胞信号分子。在软组织肿瘤中，一项对深部侵袭性纤维瘤病的研究表明，β-catenin的核表达率与肿瘤局部复发率的升高成正相关，提示预后不良[10]。Rakheja等[11]报道12例SFT中均有β-catenin的表达，阳性率100%，其中4例呈强阳性表达（33.33%）。王奇峰等[12]认为在SFT中是否出现β-catenin的核表达，对于判断SFT的良恶性及预后具有一定程度的指导意义。值得提出的是，诊断SFT的免疫组化标记并不具特异性，除SFT外，多种软组织肿瘤均可表达，对SFT的诊断需结合大体、组织学特点及免疫组化结果。endprint

3.3 鉴别诊断

（1）血管外皮瘤：真正的血管外皮瘤非常少见，组织学上表现为圆形或短梭形的肿瘤细胞、内有薄壁分支状血管并形成所谓鹿角状的典型图像，免疫组化显示大多数呈actin及desmin阴性，仅CD34及CD99阳性。认为血管外皮瘤与SFT两者有重叠之处，但血管外皮瘤组织形态较单一，而SFT的血管外皮瘤样改变只占肿瘤的一部分，不构成肿瘤的主体。（2）间皮瘤：免疫组化CK5/6、Calretinin、MC通常阳性，而CD34阴性。（3）单相型滑膜肉瘤：常发生在四肢大关节附近，瘤细胞常呈鱼骨样排列。免疫组化CK、EMA常阳性，CD34阴性。采用FISH或RT-PCR方法检测SYT-SSX融合基因，有助于鉴别。（4）皮肤隆突性纤维肉瘤：多位于皮肤真皮层内，瘤细胞呈特征性的车辐状排列，无血管外皮瘤样结构、玻璃样变性的血管及粗大的胶原纤维。（5）神经鞘瘤或神经纤维瘤：肿瘤细胞呈波纹状，免疫组化S-100阳性，CD34阴性。（6）梭形细胞脂肪瘤：好发于肩背和后颈部，镜检梭形细胞间见绳索样胶原纤维，常见较多肥大细胞，其间可见成熟的脂肪细胞。（7）平滑肌肿瘤：肿瘤细胞梭形，胞质丰富，核杆状，两端钝圆。免疫组化肌源性标记Desmin、SMA阳性，CD34阴性。

3.4 治疗与预后

SFT大部分为良性临床病理，一般手术完整切除预后良好；少数有低度恶性、恶性[13]报道，表现为局部复发或转移。少数组织学形态良性的SFT可复发并转化为恶性，甚至转移[14]。Gold等[15]报道79例SFT，发现胸膜腔外肿瘤更容易出现症状，且其局部复发率相对地高一些。Demicco等[16]经过对110例SFT进行临床病理分析，建立采用年龄、肿瘤大小、核分裂像为标准的单变量模型和危险分层模型评估预后，认为年龄≥55岁、肿瘤直径≥15 cm、核分裂像≥4个/10HPF是患者发生肿瘤转移及死亡的高风险因素，术后患者长期随访是非常重要的。

[参考文献]

[1] Ramdial PK，Madaree A. Aggressive CD34-positive fibrous scalp lesion of childhood：Extrapulmonary solitary fibrous tumor[J]. Pediatr Dev Pathol，2001，4（3）：267-275.

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[4] 李学锋，罗红，赵玺龙，等. 富于巨细胞的孤立性纤维性肿瘤临床病理观察[J]. 诊断病理学杂志，2010，17（3）：194-197.

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[8] Schirosi L，Lantuejoul S，Cavazza A，et al. Pleuro-pulmonary solitary fibrous tumors：A clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular study of 88 cases confirming the prognostic value of de Perrot staging system and p53 expression，and evaluating the role of c-kit，BRAF，PDGFRs[alpha/beta]，cmet，and EGFR[J]. Am J Surg Pathol，2008，32（11）：1627-1642.

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[10] Gebert C，Hardes J，Kersting C，et al. Expression of beta-catenin and p53 are prognostic factors in deep aggressive fibromdtosis[J]. Histopathology，2007，50（4）：491-497.

[11] Rakheja D，Molberg K，Roberts C，et al. Immunohistochemical expression of beta-catenin in solitary fibrous tumors[J]. Arch Pathol Lab Med，2005，129（6）：776-779.

[12] 王奇峰，范钦和，彭韬，等. 孤立性纤维性肿瘤中β-catenin的表达及其临床意义[J]. 临床与实验病理学杂志，2008，24（3）：330-333.

[13] 郑炎，石慧娟，刘泳冬，等. 软组织恶性孤立性纤维性肿瘤2例[J]. 临床与实验病理学杂志，2013，29（4）：466-467.

[14] Sanchez-Mora N，Cebollero PM，Monroy V，et al. Clinicopathological features of solitary fibrous tumors of the pleura：A case series and literature review[J]. Arch Bornconeumol，2006，42（2）：96-99.

[15] Gold JS，Antoneseu CR，Hajdu C，et al. Clinicopathologic correlates of solitary fibrous tumors[J]. Cancer，2002，94（4）：1057-1068.

[16] Demicco EG，Park MS，Araujo DM，et al. Solitary fibrous tumor：A clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model[J]. Mod Pathol，2012，25（9）： 1298-1306.

（收稿日期：2014-07-22）endprint

3.3 鉴别诊断

（1）血管外皮瘤：真正的血管外皮瘤非常少见，组织学上表现为圆形或短梭形的肿瘤细胞、内有薄壁分支状血管并形成所谓鹿角状的典型图像，免疫组化显示大多数呈actin及desmin阴性，仅CD34及CD99阳性。认为血管外皮瘤与SFT两者有重叠之处，但血管外皮瘤组织形态较单一，而SFT的血管外皮瘤样改变只占肿瘤的一部分，不构成肿瘤的主体。（2）间皮瘤：免疫组化CK5/6、Calretinin、MC通常阳性，而CD34阴性。（3）单相型滑膜肉瘤：常发生在四肢大关节附近，瘤细胞常呈鱼骨样排列。免疫组化CK、EMA常阳性，CD34阴性。采用FISH或RT-PCR方法检测SYT-SSX融合基因，有助于鉴别。（4）皮肤隆突性纤维肉瘤：多位于皮肤真皮层内，瘤细胞呈特征性的车辐状排列，无血管外皮瘤样结构、玻璃样变性的血管及粗大的胶原纤维。（5）神经鞘瘤或神经纤维瘤：肿瘤细胞呈波纹状，免疫组化S-100阳性，CD34阴性。（6）梭形细胞脂肪瘤：好发于肩背和后颈部，镜检梭形细胞间见绳索样胶原纤维，常见较多肥大细胞，其间可见成熟的脂肪细胞。（7）平滑肌肿瘤：肿瘤细胞梭形，胞质丰富，核杆状，两端钝圆。免疫组化肌源性标记Desmin、SMA阳性，CD34阴性。

3.4 治疗与预后

SFT大部分为良性临床病理，一般手术完整切除预后良好；少数有低度恶性、恶性[13]报道，表现为局部复发或转移。少数组织学形态良性的SFT可复发并转化为恶性，甚至转移[14]。Gold等[15]报道79例SFT，发现胸膜腔外肿瘤更容易出现症状，且其局部复发率相对地高一些。Demicco等[16]经过对110例SFT进行临床病理分析，建立采用年龄、肿瘤大小、核分裂像为标准的单变量模型和危险分层模型评估预后，认为年龄≥55岁、肿瘤直径≥15 cm、核分裂像≥4个/10HPF是患者发生肿瘤转移及死亡的高风险因素，术后患者长期随访是非常重要的。

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3.3 鉴别诊断

（1）血管外皮瘤：真正的血管外皮瘤非常少见，组织学上表现为圆形或短梭形的肿瘤细胞、内有薄壁分支状血管并形成所谓鹿角状的典型图像，免疫组化显示大多数呈actin及desmin阴性，仅CD34及CD99阳性。认为血管外皮瘤与SFT两者有重叠之处，但血管外皮瘤组织形态较单一，而SFT的血管外皮瘤样改变只占肿瘤的一部分，不构成肿瘤的主体。（2）间皮瘤：免疫组化CK5/6、Calretinin、MC通常阳性，而CD34阴性。（3）单相型滑膜肉瘤：常发生在四肢大关节附近，瘤细胞常呈鱼骨样排列。免疫组化CK、EMA常阳性，CD34阴性。采用FISH或RT-PCR方法检测SYT-SSX融合基因，有助于鉴别。（4）皮肤隆突性纤维肉瘤：多位于皮肤真皮层内，瘤细胞呈特征性的车辐状排列，无血管外皮瘤样结构、玻璃样变性的血管及粗大的胶原纤维。（5）神经鞘瘤或神经纤维瘤：肿瘤细胞呈波纹状，免疫组化S-100阳性，CD34阴性。（6）梭形细胞脂肪瘤：好发于肩背和后颈部，镜检梭形细胞间见绳索样胶原纤维，常见较多肥大细胞，其间可见成熟的脂肪细胞。（7）平滑肌肿瘤：肿瘤细胞梭形，胞质丰富，核杆状，两端钝圆。免疫组化肌源性标记Desmin、SMA阳性，CD34阴性。

3.4 治疗与预后

SFT大部分为良性临床病理，一般手术完整切除预后良好；少数有低度恶性、恶性[13]报道，表现为局部复发或转移。少数组织学形态良性的SFT可复发并转化为恶性，甚至转移[14]。Gold等[15]报道79例SFT，发现胸膜腔外肿瘤更容易出现症状，且其局部复发率相对地高一些。Demicco等[16]经过对110例SFT进行临床病理分析，建立采用年龄、肿瘤大小、核分裂像为标准的单变量模型和危险分层模型评估预后，认为年龄≥55岁、肿瘤直径≥15 cm、核分裂像≥4个/10HPF是患者发生肿瘤转移及死亡的高风险因素，术后患者长期随访是非常重要的。

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[6] 顾水耀，贺菽嘉，曾晶晶，等. 孤立性纤维性肿瘤48例临床病理特征分析[J]. 当代医学，2011，17（20）：20-22.

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[8] Schirosi L，Lantuejoul S，Cavazza A，et al. Pleuro-pulmonary solitary fibrous tumors：A clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular study of 88 cases confirming the prognostic value of de Perrot staging system and p53 expression，and evaluating the role of c-kit，BRAF，PDGFRs[alpha/beta]，cmet，and EGFR[J]. Am J Surg Pathol，2008，32（11）：1627-1642.

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[11] Rakheja D，Molberg K，Roberts C，et al. Immunohistochemical expression of beta-catenin in solitary fibrous tumors[J]. Arch Pathol Lab Med，2005，129（6）：776-779.

[12] 王奇峰，范钦和，彭韬，等. 孤立性纤维性肿瘤中β-catenin的表达及其临床意义[J]. 临床与实验病理学杂志，2008，24（3）：330-333.

[13] 郑炎，石慧娟，刘泳冬，等. 软组织恶性孤立性纤维性肿瘤2例[J]. 临床与实验病理学杂志，2013，29（4）：466-467.

[14] Sanchez-Mora N，Cebollero PM，Monroy V，et al. Clinicopathological features of solitary fibrous tumors of the pleura：A case series and literature review[J]. Arch Bornconeumol，2006，42（2）：96-99.

[15] Gold JS，Antoneseu CR，Hajdu C，et al. Clinicopathologic correlates of solitary fibrous tumors[J]. Cancer，2002，94（4）：1057-1068.

[16] Demicco EG，Park MS，Araujo DM，et al. Solitary fibrous tumor：A clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model[J]. Mod Pathol，2012，25（9）： 1298-1306.

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