一例手部皮肤撕脱合并感染患者的护理

吴俊　潘锁花　何育枝　李娟*

・病例报告・

一例手部皮肤撕脱合并感染患者的护理

吴俊潘锁花何育枝李娟*

人类手的结构精细复杂，肌肉组织少，功能高度完善，在日常生活和工作中发挥着重要的作用，手外伤的皮肤、神经、血管、肌腱等的修复，尽可能Ⅰ期完成，这样才能获得良好的临床治疗效果。急诊初步治疗不当，必将导致伤口不同程度的感染，甚至瘢痕挛缩，严重影响手部外形与功能。2013年11月本科门诊成功治愈1例手部撕脱合并感染的伤口，现报道如下。

1　临床资料

患者，女，34岁，2013年10月28日工作时不慎被机器绞轧，致手背大面积皮肤撕脱，当地医院处理13d，效果不佳，于2013年11月10日来本院就诊。初诊评估：患者右手背伤口面积5cm×3cm，周围皮肤红肿，伤口发黑，有大量的浅黄色渗液，伤口床有黑色和黄色腐肉，疼痛数字分级法评分为6分［1］。患者生命体征平稳，营养状况良好，体质指数（IBM）为23.4，精神状况不佳，表情痛苦，烦躁，血糖及各项指标正常。

2　护理

2.1心理护理 患者由于突遭机器绞轧致手部皮肤大面积撕脱，疼痛难忍，更因受伤当时未能彻底清创，出现伤口感染加重，不能正常生活和工作，在身体受到伤痛折磨的同时，心理也受到极大的刺激，患者出现明显的焦虑、紧张、烦躁、恐惧等心理反应。因此就诊时，耐心听患者诉说，并与其交谈，给予理解和安慰。同时将治疗的方法、目的及预后向患者及家属作简要说明，取得患者的配合。

2.2伤口护理 每次处理前评估伤口的面积、组织颜色、渗液量、周围皮肤情况。采用湿润愈合理论［2］及新型敷料，在熟悉各类产品性能的前提下，根据伤口评估情况选择合适的处理方法。（1）3%过氧化氢溶液：首先用0.5%聚维酮碘冲洗伤口，5min后用3%过氧化氢溶液冲洗腐肉，再用0.9%生理盐水清洗伤口，选择保守性锐器清创［3］，由浅入深，以各层组织进行全面、彻底清创，去除失去活性的组织和污染严重的组织，使伤口由污染变为清洁，为后期修复创造条件。（2）银离子敷料：清创后可见创面为大面积的皮肤损伤.肌肉外露.表面附着少量黄色的坏死组织，选择爱康肤银敷料（美国施贵宝公司生产）［4］，首次将4cm×20cm规格的爱康肤银敷料修剪成4cm×3cm大小的长条填塞在感染严重处，外用干纱布包扎、固定，嘱患者来门诊更换敷料1次/2d，随着伤口缩小，填塞的敷料相应缩小。（3）藻酸盐敷料：3周后伤口明显好转，渗液减少，颜色变红，边缘可见粉红色表皮爬行，感染完全控制。患者主诉疼痛好转.评分3分，但伤口肉芽组织水肿，选用28%高渗盐敷料（瑞典墨尼克公司生产）填塞伤口床，外加普通纱布覆盖固定，嘱患者来门诊更换敷料1次/2d。（4）清创胶渗液：清创胶渗液控制1周后，伤口进入增殖期，选用水胶体糊剂敷料（丹麦康乐保公司生产），均匀地涂抹于伤口床，包扎固定方法同前，嘱患者来门诊更换敷料1次/3d。（5）溃疡贴：当肉芽组织填平伤口床时，伤口周围的皮肤会向创口中央爬行。继续选用康惠尔溃疡贴（丹麦康乐保公司生产），此种凝胶不会粘着伤口，且富于弹性，使伤口不易结痂，利于上皮细胞的爬行，嘱患者来门诊更换敷料1次/4d。

2.3饮食护理 患者虽体质偏胖，但由于伤口面积较大且感染较严重，机体消耗较大， 加之每天伤口中有大量的蛋白质渗出， 因此还需嘱咐患者加强营养， 指导合理饮食， 保证500ml/d鲜牛奶、鸡蛋及新鲜水果、蔬菜、鱼等食物，嘱其少食多餐的同时，控制碳水化合物的总量，适当控制体重。

2.4康复指导 针对患者出现的肿胀、活动受限等问题进行对症处理。加强关节功能锻炼，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。主动和被动活动右手的各个关节，以不引起剧烈疼痛为宜，20～30min/次，2次/d。随着功能逐渐恢复，逐渐增加阻力训练、主动训练和渐进式抗阻练习，并进行日常生活活动训练和作业治疗［3］。

3　讨论

手部绞轧伤及压砸伤是手部常见的、最严重的损伤之一。此类损伤在急诊的初次治疗至关重要，如果清创不彻底，过多地保留失去活力的组织，伤口外露必将导致不同程度的感染、渗出、水肿、粘连甚至瘢痕挛缩而影响手部外形与功能。因此，及时闭合创面是早期治疗的关键措施之一［5］。患者错过6～8h的最佳清创时间，皮肤逐渐发黑，并有黑色液体渗出，严重影响日常生活和工作，受伤又处于寒冷的冬季，穿脱衣服均不方便，也给后期的治疗与护理带来较大的难度。

根据伤口床准备原则.在伤口的不同时期采取不同的处理方法，选择不同的湿性敷料。在湿润环境下，坏死组织能被渗出液水合而释放组织细胞自身的纤维蛋白以及其他蛋白溶解酶。这些蛋白溶解酶能水解坏死组织而达到清创效果［6］。本例患者在感染期使用银离子敷料14次（3周），伤口床颜色转为红色，渗液逐渐澄清；肉芽水肿时，使用高渗盐敷料5次（1周），伤口面积缩小至4cm×2cm，水肿消退，渗液得到控制；进入增殖期，使用水胶体糊剂敷料5次（2周），伤口面积缩小至2cm×1cm，肉芽颗粒新鲜；在上皮爬行期，使用水胶体敷料3次（2周），伤口愈合，共处理27次（8周），总费用1280元，与手术相比节约了4000余元。随访2个月，现伤口愈合处无瘢痕挛缩，关节活动度正常，功能无障碍。

1史妙，王宁，王锦琰，等.疼痛的心理学相关研究进展.中华护理杂志，2009，44（11）：574～576.

2施婕，罗比可，刘琳，等.41例肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理.中华护理杂志，2011，46（3）：243～244.

3吴金艳，魏巍.伤口床准备原则在Ⅳ级急性放射性皮炎伴创面感染患者中的应用.中华护理杂志，2011，46（2）：167～168.

4Daniel M，KevinN，Michel H E.Aquacel Ag in the management of partialthickness burns：result of a clinical trial.J Burn care Rehabil，2004，25（1）：89.

5杨军，谢诗涓.200例开放性手外伤分析.临床医学工程，2010，17（8）：95～97.

6郭淑芸，李燕，底会娟，等.湿性愈合治疗下肢静脉性溃疡的成本一效益分析.护理研究，2011，25（4）：997～998.

210002南京军区总医院骨科