肥胖患者减重手术术后并发症的处理

杨益风　宋彩芳

肥胖患者减重手术术后并发症的处理

杨益风宋彩芳

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，生活方式的不断改变，肥胖人群的比例在不断的增大。我国肥胖人群以腹型肥胖居多，腹型肥胖是引发脂肪代谢混乱的主要危险因素之一。以腰围作为腹型肥胖的主要诊断标准，已得到了广泛的关注。肥胖会引起一系列疾病，如Ⅱ型糖尿病、心血管系统疾病、呼吸道疾病和癌症、高血脂等，而减肥可以减少相关疾病的发病率，而且能降低病死率［1］。目前对肥胖治疗的一些简单保守的减肥方法已无法达到期望的效果，减重手术是目前治疗肥胖病的有效方法之一。

1　减重手术

1.1术式类型 目前减重手术主要有以下几种主流术式：（1）以限制胃容量为主的腹腔镜下可调节性胃束带及胃袖状切除术（LSG）。（2）以减少营养在肠道吸收的胆胰转流术联合十二指肠转位术（BPD-DS）。（3）以及结合了限制胃容量和减少营养吸收的腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）。理想的减重手术包括以下几大要素：（1）危险性低，病死率＜1%，并发症率＜10%。（2）术后副作用少，生活质量好。（3）再手术率低；手术可逆［2］。然而不少肥胖患者术后出现严重的并发症，不少甚至需要再次手术，因此术后并发症的预防及处理影响手术效果、医患关系乃至该学科的健康发展。

1.2并发症 目前的主流减重手术早期并发症为易出现术后出血和减重手术后出血可来自胃肠腔内的吻合口，也有可能来自于胃肠腔外的肠系膜边缘、腹壁戳孔及脾脏等周边部位。LSG术后早期出血发生率显著高于LRYGB（为4%～15%），其出血主要发生于残胃切割边缘。LRYGB术后出血发生率为2%～5%，大多数发生在胃空肠吻合口，也有一部分可发生在空肠吻合口及旷置胃（应激性溃疡）［3］。出血原因除与手术过程中的操作有关外，还可能与术前应用低分子量肝素钙针、术后使用非甾体类药物等有一定的关系。因此除了在术前做好准备，减量或停用抗凝药物以外，术中必须仔细操作，及时止血，减少手术的不当操作以及失误，术后还应避免过多使用非甾体类抗炎药物从而减少术后出血的发生。吻合口漏也是常见并发症之一，而吻合口漏的发生原因主要是由术中操作不当引起，术前应做好充分准备，术中应常规经内镜注入气体或美蓝便于观察，在吻合口后方放置引流管，并且持续观察进食24 h的耐受性，如状况良好才可拔除，术后24h应做常规行双对比上消化道造影检查。发生吻合口漏的患者通常有腹膜炎和脓毒血症引起的血流动力紊乱的现象，但症状、体征通常较轻，术后应注意观察新出现的高热、持续心动过速（HR＞100次/min）、呃逆、呼吸急促、左肩疼痛等临床表现。（1）术后出现狭窄梗阻：并发症主要有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等临床症状，如术后反复腹痛，伴或不伴有恶心、呕吐等均需警惕肠梗阻或内疝形成的可能，腹部及盆腔CT有助于诊断肠梗阻等严重并发症。胃旁路术时为预防内疝的发生，术中应注意关闭重建消化道时而形成的系膜孔，考虑存在内疝时应及时行手术探查明确。腹部平片和消化道造影有助于鉴别诊断，内镜检查或扩张是有效的诊断和治疗手段。胃袖状切除术术后干预无效的持续性狭窄症状，改行胃旁路术是可选择的治疗措施。（2）术后出现反流性食管炎：多发生于胃袖状切除术后，多因LSG术后胃排空速度加快而引起的，或因部分患者术前即患有胃食管反流性疾病或存在食管裂孔疝。因此建议在行胃袖状切除术的同时行食管裂孔疝修补。如症状较重，可给予质子泵抑制剂。倾倒综合征是胃旁路手术术后常见的并发症，临床表现为进食高浓度糖类食物时出冷汗、心悸、头晕、恶心、呕吐伴腹泻等症状，这些症状主要的原因是由于食物快速进入小肠，导致渗透压升高，因此术后应注意避免食用甜食或高糖饮食［4］。饮食宜清淡，进食流质1个月，且进食后0.5h应取半卧位，注意休息，避免剧烈运动。（3）术后出现营养性并发症：因减重手术的目的通过改变解剖结构，减少营养物质的吸收。可调节胃束带减肥手术（LAGB）通过外加直径10～12 mm的小环限制胃容量，使人体产生早饱和长期饱腹感，而小肠结构则予以完全保留，除了患者饮食习惯发生较大变化，一般较少发生特殊营养物质缺乏［5］。由于有些手术使胃容量以及吸收面积减少造成摄入不足以及限制了食物的形态，只能进食少量流质，减少了胃酸的形成，则会影响铁和维生素B12的吸收。BPD-DS手术采用远端胃旁路，因消化酶与营养物质混合后直接进入回肠，所以其吸收情况取决于回肠保留的长度，该术式由于影响小肠的结构，因此极大增加了术后营养吸收不良的可能性。LRYGB手术既限制胃部容量又影响肠道吸收功能，其胃容量约15～50 ml小于BPD-DS术后的胃容量，类似于短肠综合征的模式，因此容易发生营养物质吸收不良。（4）术后出现蛋白质和碳水化合物的缺乏：LRYGB术后由于对肉食磨碎困难或蛋白质不耐受、胃蛋白酶/胰酶等消化酶分泌降低、消化道部分切除导致吸收面积缩小、吸收过程时间减少等，均会导致蛋白质吸收不良。因此，长时间蛋白质缺失导致皮肤松弛，皮肤弹性的改变、头发及指甲脱落、肌无力、水肿等。术后淀粉多糖通过小袋胃过快导致不易消化，与小量胰淀粉酶作用，部分转化为寡聚淀粉多糖，对吸收产生影响，由于部分小肠切除造成吸收面积的减少等，均会造成糖类吸收减少［6］。（5）术后出现脂肪泻：极少见于胃束带手术，而在LRYGB、BPD-DS中则较常见。其发挥决定作用的是肠道残留部分的长短，但这是长期控制体重的主要作用机制重要部分。根据实验显示减重效果及减少营养不良发生，存留100cm肠道者脂肪泻和腹泻的发生机会明显低于残留50cm的患者，同时可改善蛋白质代谢［7］。（6）术后出现微量元素及维生素缺乏：由于微量元素及维生素均可在小肠的不同部位吸收，因此手术切除方式与微量元素缺乏明确相关。切除肠道的LRYGB及BPD-DS则易出现缺乏症。LRYGB术后1～9年的随诊研究发现，＞30%患者出现维生素 B12缺乏［8］。有报道显示，胃肠道手术后铁缺乏的发生率为 20%～49%，术后高达 68%的患者可出现维生素B12缺乏［9］。术后发生吸收不良或短肠时，一旦不能持续补充即有9%～35%的患者出现叶酸缺乏，正常人通过胆汁分泌叶酸100μg/d，但大多数在小肠重吸收。此外，胃酸减少和小肠吸收面积的减少也会造成叶酸吸收不良。在术后限制进食、胃酸分泌量减少，容易发生维生素 B1缺乏，并且由于常见的术后呕吐而加重，其发生率在 1年随诊时约为1%［10］。虽然较少出现临床症状，一旦发生则易出现较严重的神经系统改变，必须定期监测，及时进行口服或静脉补充。由于钙多在十二指肠和近端小肠吸收，因此切除肠道术后易发生钙缺乏，同时手术相关的脂肪吸收不良可导致脂溶性维生素D缺乏。在 RYGB术后，由于钙及维生素D缺乏有可能导致继发性甲状旁腺功能亢进症，长期有可能导致代谢性骨病，尤其常见于绝经后的女性，因此应引起足够重视［11］。（7）术后还易出现深静脉血栓：美国内分泌学会和美国减重代谢外科学会推荐所有患者应给予预防深静脉血栓形成的措施，术后6h取半卧位，嘱其双下肢进行功能锻炼，亦可让家属帮忙进行屈曲运动，足趾、踝关节旋转运动150下/d，术后24h按医嘱皮下注射低分子量肝素钙针、穿戴弹力袜或其他持续性压迫装置，术后第2天可进行气压治疗，尽可能鼓励患者早期下床活动［12］，并做好防跌倒的宣教。

2　讨论

随着减重手术的广泛应用，越来越多的重度肥胖患者接受改变胃肠道解剖及消化吸收功能的手术，最理想的减重手术一直是我们的追求，但是目前的主流减重术可能发生的并发症仍是我们要面对的主要问题之一。因此，预防和减少各种术后并发症的发生方法和措施需要多个学科，包括外科、内分泌科、营养科以及各护理专家的共同努力。

1中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，等.中国肥胖病外科治疗指南（2007）.中国实用外科杂志，2007，27（10）：759～762.

2Manterola C，Pinoda V，Vial M，et al.Surgeryformorbid obesity：selection of operation based on evidence from literature review.Obes Surg，2005，15（1）：106～113.

3Kashyap SR，Diab DL，Baker AR，et al.Triglyceride levels and not adipokine concentrations are closely related to severity of nonalcoholic fatty liver disease in an obesity surgery cohort. Obesity（Silver Spring），2009，17（9）： 1696～1701.

4Mechanick JI，Youdim A，Jones DB，et al.Clinical practiceguidelines for the perioperative nutritional， metabolic，and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update：cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists， the Obesity Society，and American Society for Metabolic &Bariatric Surgery.Endocr Pract，2013，19（2）：337～372.

5Gagliardi L，Wittert G.Management of obesity in patients with type 2 diabetesmellitus. Current Diabetes Reviews，2007，3（2）：95～1011

6Brotman DJ，Shihab HM，Prakasa KR，et al.Pharmacologic and mechanical strategies for preventing venous thromboembolism after bariatric surgery：a systematic review and meta-analysis.JAMA Surg，2013，148（7）：675～686.

7刘兴振，邹大进.减重手术后营养素缺乏的预防.临床内科杂志，2012， 29（3）： 164～166.

8Kushner R. Managing the obese patient after bariatric surgery： a case report of severe malnutrition and review of the literature.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2000，24（2）：126～132.

9Brolin RE，Leung M.Survey of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversionformorbid obesity.Obes Surg， 1999，9（2）：150～154.

10Koffman BM，Greefield LJ，Ali II，et al.Neurologic complications after surgery for obesity.Muscle Nerve，2006，33（2）：166～176.

11Sá nchez-Herná ndez J，Ybarra J，Gich I，et al.Effects ofbariatric surgery on vitamin D status and secondary hyperpar 2athyroidism： a prospective study.Obes Surg，2005，15（10）：1389～1395.

12Winegar DA，Sherif B，Pate V，et al.Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants： analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis，2011，7（2）：181～188.

310012 浙江省立同德医院（杨益风）

317000 浙江省台州医院胃肠外科（宋彩芳）