人工髋关节置换术后低血压原因分析及护理体会

庄晓珊　俞霞　王翠娟

人工髋关节置换术后低血压原因分析及护理体会

庄晓珊俞霞王翠娟

人工髋关节置换术是骨科老年患者中常见的手术，常见的麻醉方式为全身麻醉，而全麻手术患者因为手术创伤及麻醉药的作用等，机体处于一种较弱的状态，此时患者容易出现多种并发症，如治疗护理不当，后果较为严重［1］。老年患者因各种器官代偿功能减退，分解、清除、中和药物毒性的能力下降，失血相对较多，血流动力学不稳定，加剧了心血管意外等并发症发生风险［2］。因此对全麻恢复期患者应加强护理，对可能发生的各种并发症进行预见性护理。本院2014年4月至2015年4月行人工髋关节置换术45例，其中8例患者在术后48h内发生不同程度的低血压，经过积极补液扩容、升压及相应的护理后得到缓解，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者45例，男20例，女25例；年龄58～92岁，平均79岁。股骨颈骨折18例，股骨转子间骨折25例，股骨头坏死2例；27例有高血压病史，12例有糖尿病病史，10例有不同程度的主动脉硬化、左房增大、左心室舒张顺应性降低，1例尿毒症，其余患者心肺功能正常。

1.2 处理方法 术前常规进食12h，禁水4h，麻醉方式为全身麻醉，手术方式为全髋和半髋，手术时间、术中出血量、术中补液量无明显差异，术后24h引流量＜150ml。术后常规吸氧、心电监护、抗炎补液对症治疗并都使用术后自控静脉镇痛（PCIA）泵。8例在术后24h内出现低血压，2例患者休克指数＜1.0，中心静脉压（CVP）为5.0～8.0cmH2O，患者无基础疾病，关闭止痛泵后舒张压略有回升，指导多饮水，少量多餐进食，于24h内血压恢复正常。3例患者休克指数＞1.0，CVP为3.0～4.5cmH2O，患者有高血压、糖尿病，予快速补液输血扩容后血压回升。1例高龄并伴有多种基础疾病的患者，术后10h出现低血压，休克指数＜1.0，CVP为16.5cmH2O，体温38.3℃伴尿路感染，予抗炎、强心利尿后体温恢复正常，血压也回升。另1例高龄患者术后15h出现休克指数＞1.0，CVP为6.0cmH2O，精神萎靡，尿量偏少，予输血扩容、强心利尿后血压仍不见回升，再予去甲肾上腺素升压治疗48h才恢复正常。还有1例高血压患者各项指标都基本正常，予升压药后血压回升。

2　原因分析

2.1术中补液不足 术前后禁食禁饮时间过长，术中补液不足，导致有效循环血量的不足或相对不足。骨科手术为非胃肠道手术，常规术前禁食12h，禁饮4h，术后禁食6h［2］，禁食期间液体丢失量过多，而手术后补液不足导致5例患者出现低血压。

2.2术中控制性低血压 髋关节置换术在处理髋臼及股骨干时需将血压控制在较低范围，以减少术中出血、渗血。通常应用血管活性药物进行降压，使患者手术期间维持较低的CVP，降低围手术期循环负荷，减少心血管事件的发生［3］。既往高血压病史患者术中常用硝普钠来维持，如在机体血容量不足的情况下常会出现术后低血压。

2.3PCIA的使用 常用药物为舒芬太尼，为单纯μ受体激动药，直接作用于血管平滑肌，致周围血管扩张，血压下降。

2.4术后疼痛 剧烈的疼痛使机体大量出汗，也可使全身血管发射性扩张，导致血压下降。本组8例中有2例患者使用强痛定肌肉注射。

2.5骨水泥现象 骨水泥单体过氧化苯甲酰是一种挥发刺激性有毒物质，吸收后会引起心肌抑制、血管扩张和低血压。本组8例低血压患者中有2例是采用骨水泥假体，其余采用生物型假体。

2.6高龄并伴有心功能不全易发生术后的低血压 因其各种器官代偿功能的严重减退以致对机体摄入的药物分解清除的能力明显降低。本文8例发生低血压患者中有5例符合。

2.7体质量指数（BMI）与血压尤其是舒张压有密切的关系 随着BMI的降低，血压有降低趋势。BMI与上臂、肩胛和腹部的皮脂厚度也显著相关，故皮脂的厚薄也影响着血压。本资料中7例患者的BMI＜18.5，属于消瘦，由此看出消瘦型的患者更易发生低血压。

3　护理体会

3.1一般护理 护士根据患者术中、术后的具体情况及出现不适的原因做好患者及家属的解释工作，并给予对症护理；避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病房环境，保证患者有足够的休息和睡眠，以利于疾病恢复。定时监测体温、心率、呼吸、血压，观察引流量、尿量。患者全麻清醒后回病房，可以根据患者需求予平卧位或者半卧位，患肢予外展中立位，两侧米袋固定制动，定时给予健侧卧位翻身。估计术后机体液体需要量。根据术前禁食时间、手术时间、术中出血量、术中补液计算机体液体缺失量，根据医嘱所给液体量、药物性质合理安排术后给药顺序及补液速度［4］。评估患者神志、皮肤黏膜、体表血管充盈度、尿量，有无口渴症状，监测CVP和休克指数，出现低血容量性休克时应迅速补液，根据血红蛋白等监测指标情况决定是否输血。

3.2饮食护理 术前禁食8h，禁饮3h，术后患者神志清醒、吞咽反射正常、听诊肠蠕动有恢复，患者无恶心呕吐等现象，且主观上有进食的欲望即可指导进食，少量多餐进食清淡易消化食物，如小米粥、面条、馄饨、软饭等，让患者多饮水，既可以增加血容量，又可冲洗尿道，防止尿路感染。

3.3疼痛护理 髋关节置换术患者均采用PCIA。提前给予止痛片，术后48h内按需给予杜冷丁或强痛定肌肉注射，必要时4～6h可重复使用。血压偏低者止痛剂应减量，关闭止痛泵。

4　小结

全麻是全身麻醉的简称，是指从患者的呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，使其出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态，从而进行手术等操作。但其存在一定的并发症发生率，以老年患者、产科患者、小儿患者的发生率较高，处理不当可危及生命。同时麻醉恢复期的血压监控如做不到位也有可能引发循环系统等的并发症，主要以血压、心律等较为常见［5］，严重者可出现器官灌注不足体征，如心肌缺血、中枢神经功能障碍等。如何预防及规避风险，则成为全麻护理术后的主要工作。

人工髋关节置换术是骨科较大的手术，老年合并心血管疾病患者术后易出现低血压现象。长时间的低血压可致心、脑及其他重要脏器的低灌注，并发代谢性酸中毒等危害。而原因大致为有效循环血量的不足或相对不足、术中控制性低血压、使用骨水泥假体及术后疼痛、使用PCIA等。缩短禁食时间、保持有效的循环血容量、提前镇痛等措施能有效的预防低血压。除此之外还应严密监测生命体征，休克指数、CVP及血红蛋白、血细胞比容等，分析血压下降的原因并给予相应的处理。综上所述，全麻术后患者麻醉恢复期血压与多种因素有关，只要对症治疗护理，可较快好转。

1张淑月，朱君宇，彭延增，等.术中低体温对患者麻醉恢复期的影响及护理干预. 中华护理杂志，2003，38（3）：176～178.

2王春梅.4例人工关节置换术后低血压原因分析及护理.实用临床医学杂志，2010，14（12）：60～61.

3陈秀云.骨科择期全麻手术术后禁水时间的研究.中华现代护理杂志，2010，16（20）：2391.

4张素珍.上海市城乡60～69岁老年人BMI调查分析.中国运动医学杂志，2005，24（1）：60～62.

5张晓霞，李宝伟，时文珠.麻醉恢复室不同年龄组患者并发症的分析和护理.中国康复理论与实践，2005，11（5）：409.

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