血压晨峰的研究进展

综 述

血压晨峰的研究进展

随着人们对24 h动态血压监测的认识和研究的深入，其临床应用也逐渐广泛，进而从其变化规律演变出一些相关术语，如杓型、非杓型、超杓型、反杓型及晨峰现象等[1]。健康人24小时血压呈“两峰一谷”的昼夜节律变化，即 2∶00-3∶00的谷和6∶00-8∶00、16∶00-18∶00 的两峰。部分高血压患者白天血压的第一个高峰为清晨时段的高峰骤升：据观察，未经治疗的高血压患者清晨收缩压平均升高14mmHg（1mmHg=0.133kPa），甚至可上升 80mmHg，这种清晨血压急剧上升的现象称为“血压晨峰”（MBPS）[2]。一定程度的血压晨峰可视为一种生理现象，而过度增高的晨峰血压应作为异常对待。

血压晨峰的计算方法经历了多种变化。《中国高血压防治指南2010》给出了明确的计算方法和晨峰血压增高的具体数值：血压晨峰=起床后2小时内的收缩压（SBP）平均值－夜间睡眠时SBP最低值（包括最低值在内1小时的平均值），当该值≥35 mm Hg时，为晨峰血压增高[3]。

两项前瞻性研究提示，血压晨峰程度加剧与心脑血管病高发有密切关系，且这一关联独立于24小时平均血压水平[4,5]。故目前对血压晨峰的研究颇多，在此作一综述。

1 血压晨峰的发生机制及影响因素

1.1 血压晨峰的发生机制 关于血压晨峰的形成尚不明确，其机制可能有：①交感神经系统激活[6]。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，从而出现心率加快、心输出量增加、周围血管阻力增大，造成晨起血压升高。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活[7]。肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮在清晨出现分泌高峰，在其作用下血容量扩大，肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺增加，显著升高清晨血压。③清晨时段动脉压力感受器敏感性降低[8]。④血液流变学变化。晨间血小板容易聚集，血液黏度增高，导致外周阻力增加使血压升高。⑤其他内分泌体液因素，如肾上腺皮质激素、内皮素-1、脑型利钠肽增加，纤容活性改变等。

此外，已存在阻力小动脉重构（内径变小、壁/腔比例增加）和血管收缩反应性增强的高血压患者，交感神经等因素引起外周血管阻力迅速升高，因此较多高血压患者存在血压晨峰程度加剧。如果夜间睡眠质量差、清晨活动量大及降压药物的使用均可直接导致高血压晨峰现象。

1.2 血压晨峰的影响因素 多项研究[9-11]表明，24小时收缩压（平均值，标准差）情况、年龄、体重、吸烟、血糖及靶器官损害程度是影响血压晨峰的主要因素；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征也可增加血压晨峰的发生率[12]。

在上述影响因素中，收缩压升高造成的血压晨峰最为明显，因此高血压人群压力感受器敏感性降低，交感神经系统活性升高，从而导致血压晨峰升高[13]。而对于高血糖人群，胰岛素抵抗造成过多胰岛素分泌，从而导致水钠潴留和交感神经的兴奋性增强，使得外周血管阻力增加，导致血压晨峰升高，因此，改善胰岛素抵抗可降低血压晨峰水平[14]。吸烟可造成内皮功能损伤，促进氧化应激，激活凝血系统和炎症反应，促进炎症反应等，从而使短时间内血压变异增加[15]。Lee等[16]的研究表明，在未经治疗的高血压患者中，年龄是血压晨峰的独立危险因素，随着年龄的增加，动脉僵硬度增加，血管内皮损伤，均易引起晨起后交感活性增强，出现血压晨峰。

2 血压晨峰的危害

近年来，许多研究显示血压晨峰与靶器官损害有明显的相关性。

2.1 心脏疾病 Gosse等[5]的7年前瞻性研究发现，清晨血压升高的程度与左心室肥厚的发生率及心血管病发生率和病死率平行。近年有关研究[17,18]显示，血压晨峰与心脏损害相关，血压晨峰增高患者易出现左室质量增加（心脏彩超测得）、心电图中QT离散度增加、动态心电图中ST-T异常等。不只是高血压患者血压晨峰与心脏疾病相关，在正常高值血压者中，血压晨峰与冠状动脉病变程度亦密切相关[19]。

2.2 脑血管疾病 许多大型的前瞻性研究均显示，血压晨峰独立于24小时平均收缩压与脑血管疾病相关。Metoki等[20]对1430例≥40岁的高血压患者进行血压昼夜节律与卒中事件之间的相关性研究显示，具有明显血压晨峰现象的高血压患者脑出血的相关性增加。Kario等[4]研究了519例高血压患者清晨血压波动与卒中事件相关性，认为晨峰现象是独立于血压水平脑卒中的预警信号。血压晨峰增高患者的血压变异增大，引起血流对血管壁切应力的变异相应增大，促使血管收缩和痉挛，触发不稳定的粥样斑块破裂。

2.3 动脉粥样硬化 Zakopoulos等[21]证实血压晨峰与颈动脉硬化密切相关：清晨（6∶00-10∶00）时段收缩压以0.1 mm Hg/min速率升高时，颈总动血管壁内膜中膜增厚0.01 mm。而冯品等[22]及张源明和王翠霞[23]同样发现，血压晨峰增高对血管内皮造成损伤，从而促进颈动脉硬化的发展。

2.4 肾脏疾病 血压晨峰造成动脉粥样硬化，肾动脉在血压晨峰加剧时同样造成损伤，肾脏血管内皮细胞损伤致其电荷屏障功能减弱，微量白蛋白漏出增多。而肾微血管硬化使肾血流量减少，局部组织缺氧乳酸增多，乳酸与尿酸竞争排泄导致尿酸排出减少，血尿酸增高。赵玉娟等[24]、廖常志和彭鲲[25]的研究均证明，血压晨峰加剧会对肾脏造成损害。

3 血压晨峰的治疗

首先要保持健康的生活方式，避免清晨过强的体力活动，尤其是冬季过早、过强的晨练。

其次是药物的选择，分为特异性和非特异性治疗。特异性治疗是针对其发生机制给药的方法：肾上腺素能阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类。周国宝等[26]发现，替米沙坦可显著降低凌晨血压。非特异性治疗指使用长效降压药物，应选择服药后18～24小时血压下降幅度更大的降压药物。周娜等[27]研究证实，琥珀酸美托洛尔能很好降低晨峰血压，同时能明显改善自主神经功能紊乱；刘丽赟等[28]发现，硝苯地平缓释片能有效控制血压晨峰增高。此外，贾敏等[29]还发现，夜晚服药对缓解血压晨峰有明显优势。英俊岐等[30]的最新研究结果显示，采用小剂量左旋氨氯地平、替米沙坦及氢氯噻嗪不同时服药，不仅能有效地控制24小时、日间及夜间血压，而且对血压晨峰的治疗也具有很好的效果。

总之，血压晨峰对靶器官损害巨大，其治疗仍需进一步研究完善。

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The progress on the morning blood pressure surge

娄满 高春燕 英俊岐

血压晨峰； 24小时动态血压监测

Morning blood pressure surge； 24 hour ambulatory blood pressure monitoring

河北省科技支撑计划项目（项目编号：13277761D）；河北省衡水市科技与研究发展项目（项目编号：12004A）

053000 河北省衡水市，河北医科大学附属哈励逊国际和平医院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．005

R544.1

A

1672-5301（2015）02-0114－03

2015-01-07）