难治性胃食管反流病的处置流程

张伟 仇明

一、胃食管反流病流行病学现状与治疗挑战

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是西方常见病，但近十年在亚洲国家发病率也呈明显上升趋势［1］，我国 GERD 的发病率已高达12.5%［2］，在日益追求健康和生活质量的今天，GERD 已成为严重影响患者身心健康的主要罪魁之一［3］。胃食管交界区域腺癌发病率的上升及这一人群中 GERD 的高发现象［4］，也提示其潜在的临床危害。

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)的出现给 GERD 的治疗带来革命性的变化。通过直接抑制 H+-K+-ATP 酶抑制胃酸生成和释放入胃腔从而降低 pH 值，PPI 能够有效缓解 GERD 相关症状，促进糜烂性食管炎的愈合，以及预防食管损伤的诸多并发症，从而成为治疗 GERD 的最重要的治疗药物。但随着 PPI 应用的推广，有高达 40% 的GERD 患者被纳入难治性 GERD，即应用标准剂量PPI每日 2 次，持续 4 ～ 8 周后，症状完全不缓解或仅部分缓解。这种对 PPI无反应的 GERD 成为其治疗的一个难点与挑战［5］。

二、GERD 的病理生理

对 GERD 的认识经历了曲折的历程。蒙特利尔会议关于 GERD 的定义由单纯的胃内容物反流引起的食管病理损害扩充包含多样的“不适”症状。GERD 的治疗，也由过去针对病理损害(糜烂性食管炎)的愈合到现在强调患者 种 种主观 不适感 受 的改善［6］。

目前可以将 GERD 病因的多因素特点归结为两大类:一是诱发和促进反流的因素，包括抗反流屏 障 削 弱 如 食 管 裂 孔 疝 、食 管 下 括 约 肌 (low esophageal sphincter，LES)功能减退、短暂食管下括约 肌 松 弛 (transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)、胃排空障碍等;二是影响感知反流症状的因素，如反流物的性状、食管黏膜完整性及外周 /中央的促敏机制［7］。……