经桡动脉途径冠状动脉介入术后腹膜后自发性血肿1例

丁力平，张铮，卢鑫，胡莉华，张丽娜

• 病例报告 •

经桡动脉途径冠状动脉介入术后腹膜后自发性血肿1例

丁力平，张铮，卢鑫，胡莉华，张丽娜

1 临床资料

患者男，80岁，主因“间断性胸闷2年余，再发1 h”入院。患者既往有高脂血症、脑梗塞病史。入院查体：血压120/60 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa），神志清楚，双肺未及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率53 次/min，律齐，未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为QS型。头颅CT：脑内多发陈旧性缺血灶。肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）＞80 ng/ml、肌红蛋白（CYO）＞400 ng/ml、肌钙蛋白I（cTNI）8.08 ng/ml。总胆固醇6.05 mmol/l，低密度脂蛋白4.24 mmol/l，肌酐131.7 umol/l，尿素氮10.5 mmol/l。心脏超声示：左室舒张功能减低，射血分数正常。胸片、腹部超声正常。入院诊断：①冠心病 急性非ST段抬高性心肌梗死；②高脂血症；③陈旧性脑梗塞；④肾功能不全代偿期。入院后行冠状动脉造影显示：前降支近中段多处钙化扭曲狭窄病变，最重狭窄约85%；回旋支中段狭窄85%；远段钝缘支开口以远弥漫性75%狭窄。右侧冠状动脉近段弥漫性狭窄，最窄处约90%；后三叉前有一90%狭窄。首先在右侧冠状动脉远段、近段分别植入2.5*14 mm支架（Medtronic）；3.5*18 mm支架（Medtronic）。术后给予阿司匹林100 mg、硫酸氢氯比格雷75 mg，1/日，依诺肝素4000U皮下注射， 1/12 h，替罗非班0.075 ug/min/kg泵入，持续24 h，血栓弹力图正常。随后于1周后行二次手术，在前降支近中段植入3.0*18 mm和2.75*30 mm（Medtronic）支架。回旋支中段植入2.5*15 mm（Medtronic）支架；术后仍给予阿司匹林、硫酸氢氯比吡格雷口服，替罗非班静点24 h。术后第2 d患者自诉左髋部疼痛，血压120/65 mmHg，无呕血、黑便，无皮肤黏膜出血，左下肢无肿胀及皮温减低，双侧股动脉、足背动脉搏动正常。术后第三天血红蛋白下降致55 g/l，血压110/60 mmHg，下肢血管超声：双侧股、腘动脉硬化伴多发斑块；腹部超声：左侧腹膜后不均质回声包块（150×75×63 mm），明确是腹膜后血肿，立即停用阿司匹林、停用扩血管药物，输血800 ml。到术后7 d，左侧腰骶部出现大片淤癍，并形成皮下血肿。停药后5 d后血红蛋白升至10 g/L，复查血栓弹力图显示为高凝状态，凝血因子活性强，血小板聚集功能强，有血栓形成风险。氯吡格雷药物抑制率34%，阿司匹林药物抑制率74.4%。由于顾虑再出血，于停药后第7 d晨仅恢复口服阿司匹林。当晚出现视物模糊，后伴胸痛、血压下降（70/50 mmHg）。急查眼底正常、头颅CT与前无变化，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段提高，查心肌酶：CK-MB 17.27 ng/ml ，Myo 193.7 ng/ml，cTNI 13.95 ng/ml。立即给予补液，静脉推注多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，但血压进一步下降，呼吸减慢，血氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸等急救措施，仍然不能维持血压，无法行主动脉球囊反搏和急诊冠状动脉介入术，约2 h后患者死亡。

2 讨论

老年、肾功能不全，是发生出血的高危因素。对于非ST段抬高型心肌梗死，血栓形成危险性低而发生出血危险性高，且已经服用双联抗血小板治疗的患者，不建议给予替罗非班[1]。该患者在第二次择期手术，虽然是三支病变，但是术中无夹层、斑块负荷不大无易形成血栓高危因素，使用替罗非班可能欠妥。患者腹膜后血肿表现为髋部疼痛，血红蛋白骤降，与股动脉径路PCI的腹膜后血肿表现不同。一项研究[2]总结了急诊室的32例自发性腹膜后血肿的患者，平均年龄75岁，且使用抗血小板药物和抗凝药物的比例高，分别占34.5%和62.5%，除前腹部疼痛外，还表现为侧腹部、臀部、背部疼痛。患者出现腹膜后血肿，需停用抗血小板药物，严重者给予输血，血红蛋白回升，但是何时恢复双联抗血小板目前尚没有统一的标准及循证医学的证据，停药5 d时查血栓弹力图显示血栓形成风险高，担心再出血停药7 d后仅恢复使用阿司匹林，患者发生致命性支架血栓，广泛前壁心肌梗塞，心源性休克可能与恢复双联抗血小板药物治疗的时机不当有关。当时因为血压不能维持，未能急诊PCI开通血流，导致患者死亡。对待这样复杂的高危病例，既要遵从指南和专家共识，合理使用抗血小板药物，也要进行血栓形成风险和出血评估，选择合适的抗血小板及抗凝治疗，避免出血，尤其是防止大出血的发生。PCI后大出血者死亡率显著增高，输血、停药，都会致血液内环境紊乱，促发血栓形成，如不及时充分抗血小板治疗还会引发支架内血栓。支架内血栓应积极快速干预，急诊行PCI术才能挽救生命。总之，对于老年患者，PCI术后一定要避免出血事件，否则会陷入矛盾的艰难局面，增加不良心脏事件和死亡率。

[1] 替罗非班治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病专家共识组. 替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2013,52(5):434-9.

[2] Sunga KL,Bellolio MF,Gilmore RM,et al. Spontaneous retroperitoneal hematoma:etiology, characteristics, management, and outcome[J]. J Emerg Med. 2012,43(2):e157-61.

R816.2

A

1674-4055(2015)04-0562-01

2015-03-19）

（责任编辑：张灵）

100088 北京,解放军二炮总医院心内科

10.3969/j.1674-4055.2015.04.46