根管纤维桩联合螺纹桩修复磨牙残冠的临床研究

李辰或 陈琴男 夏胜瓯

●诊治分析

根管纤维桩联合螺纹桩修复磨牙残冠的临床研究

李辰或 陈琴男 夏胜瓯

磨牙龋病是多发性牙体疾病，常因治疗不及时导致牙体大面积缺损或仅余留残根、残冠，临床上常以拔除为治疗手段。近年来随着根管治疗和修复技术的发展，越来越多的残根、残冠得以保留。根管治疗完善后，牙冠的修复就变得尤为重要。以往临床上磨牙残冠修复多采用铸造分裂桩核或插销式桩核技术[1]。纤维桩具有合适的弹性模量，抗折、抗腐蚀性能好、不影响磁共振检查、椅旁操作时间短和患者就诊次数少等优点。而且外形美观，已成为口腔科残根、残冠修复的首选材料。但磨牙区近中根管存在根管弯曲及根管细小的问题，一般的纤维桩难以达到必要的深度。近年来笔者采用根管纤维桩联合螺纹桩修复磨牙残冠58颗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年3月至2013年3月于温州市人民医院口腔科进行修复治疗的50例患者的58颗大面积缺损磨牙残冠，其中男29例，女21例，年龄18～63岁。磨牙残冠中下颌第一磨牙22颗、上颌第一磨牙17颗、下颌第二磨牙15颗、上颌第二磨牙4颗。将患者随机单盲分为两组：根管纤维桩联合螺纹桩组（治疗组）30颗，男18颗，女12颗；纤维桩组（对照组）28颗，男15颗，女13颗。两组患者在性别、年龄、临床症状等方面具有可比性（均P＞0.05）。患者纳入标准：（1）患牙牙冠缺损体积＞1/2，牙本质肩邻存留不少于3个壁，冠残留牙体龈上高度＞2mm；（2）无临床症状，X线摄片显示各根管根充完善，根尖周未见明显异常，牙根有足够的长度及牙槽骨支持，其余牙体咬合关系正常。排除标准：（1）咬合关系异常，根管闭塞钙化、变异、根尖孔闭合等；（2）患牙牙颈部剩余健康牙本质＜2mm；（3）有较严重的牙周组织病变；（4）牙根周围牙槽骨吸收明显，修复后无法正常承担咀嚼压力者。

1.2 主要材料 MACRO－LOCK POST石英纤维桩购于法国RTD公司，配套根管预备成型钻、VOCO粘结剂、VOCO双固化桩核材料均为德国瑞必达公司产品，螺纹桩购于杭州西湖生物材料研究所，而至富士Ⅱ玻璃离子购于日本富士公司。

1.3 修复方法

1.3.1 对照组 残冠先去除薄弱根尖，选取条件较好的2个根管，首先用引导钻寻找根管的走行和方向，再用P钻去除根充物。根据不同的根管大小，选择合适的通用钻头，再用成型钻制备根管。制备中必须参考X线摄片的根充长度和根管走向，根管制备的长度控制在根管的2/3～3/4左右，并注意调整方向。先将根管冲洗干净，再用纸捻吸湿，轻吹根管，保持根管壁轻度润湿，纤维桩根管内试用，确认大小长度是否合适，然后用粘结剂进行粘结。螺旋输送器将双凝粘结剂及树脂导入根管内，再将桩上充满粘结剂，轻加压，再光照，待结固后再酸蚀牙本质。以粘结剂将双固化桩核材料制成树脂核，完成桩核的制作。常规备牙、排龈、取模，戴临时冠，待患者满意后制作金属烤瓷冠，消毒、吹干粘冠，完成全冠修复过程。

1.3.2 治疗组 患者采用纤维桩联合螺纹桩进行修复，选择弯曲度较大且偏细的后牙根管，常规制备桩道，沿根管方向缓慢扩大根管，钻入深度达根管的1/3～1/2，根管口预备抗旋转肩台，宽度1.0mm。选择合适的后牙螺纹桩，以专用工具顺时针旋入根管内，达到最大扭力时回旋半圈，在确定稳定度后取出，再次整理根管内碎屑并干燥。填入玻璃离子进行粘结，并在根管口上方形成1.0mm厚的覆盖平台，面积达到髓室底1/3～1/2，注意避开安放纤维桩的根管口1.0mm。在螺纹桩内固定完成1d后，再进行纤维桩的安装。双固化桩核材料制成树脂核，完成桩核的制作，光固化40s，步骤同对照组。两组患者均于修复后6个月复查，X线摄片，随访12～24个月后比较疗效。

1.4 疗效评定标准[2]成功：主观症状无疼痛不适，咀嚼功能良好；临床检查无冠松动脱落、冠桩脱落、冠折、根折、桩折、牙龈炎、牙周炎、根尖周炎。失败：成功项内有一项不符合者。成功率＝修复成功磨牙数/修复磨牙总数×100%

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，组间比较用秩和检验。

2 结果

经过12～24个月的观察与随访，大部分患者牙冠形态及咀嚼功能良好，修复体性能优良。其中治疗组成功27颗，失败3颗，均为根折，成功率为90.00%；对照组成功23颗，失败5颗，其中修复体松动脱落3颗、根尖周炎1颗、根折1颗，成功率为82.14%，两组患者成功率比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗组患者修复体松动脱落、根尖周炎病变低于对照组，但发生根折3颗，多于对照组；对照组则弯、细根管松动脱落较多。

3 讨论

磨牙残冠的保存具有很重要的生物学意义，若完善根管治疗后对磨牙进行残冠修复，可以保存患牙的牙周膜本体感受器，能够感知所嚼食物的各种物理性质，延缓牙槽骨吸收速度[3]，同时可以避免肯氏Ⅰ、Ⅱ类游离端缺失。对于缺损较大无法获得足够固位力的患牙,桩核系统使修复成为可能[4]。磨牙牙根由于形态、弯曲度变化较大及多根管的解剖特点，因此临床上磨牙桩核需采用多根管桩核技术以获得最大固位力[5]。以往多采用分体铸造的金属桩等进行修复，随着修复体在口腔内不断行使咀嚼功能，咬合应力的作用使得桩与桩道之间、桩与修复体之间的机械固位力下降，易致冠或桩核脱落，再者铸造分体桩核制作工艺复杂，患者需多次复诊，就诊时间长。

纤维桩作为非金属桩具有以下优势：（1）优良的美观性能：纤维桩呈半透明，颜色接近牙体，其美学性能远好于金属桩[6]，很适合进行全瓷修复。（2）生物相容性好：纤维桩具有强耐腐蚀性及高电阻性，无细胞毒性和致过敏性[7]。（3）弹性模量接近：由于纤维桩的弹性模量（15～18Gpa）与牙本质的弹性模量（18Gpa）比较接近，不会产生根尖部的应力集中，在咬合力作用下不容易导致根折[8]。当然纤维桩在磨牙大面积缺损修复中也有一定的局限性，当龈上牙体剩余量＜2mm时，箍效应作用降低，抗折能力显著下降[9]；因此对于缺损严重且牙根条件差的患者,咬合紧、牙牙合力大的患牙选用纤维桩需慎重。

根管螺纹桩由符合GB4234标准的外科植入物用不锈钢制造，铬含量至少为10.50%。螺纹桩虽然机械强度较高，但由于与牙体组织的弹性模量差异较大，易出现应力性根管壁折裂。而且在电解和腐蚀等因素的影响下容易造成颜色改变、过敏反应等，同时其制作繁锁，治疗周期长，发生根尖病变后不容易取出[10]。此外，口腔金属修复体会在磁共振图像上产生伪影，降低图像质量或形成干扰，影响磁共振图像的判读和临床诊断，这些都限制了金属桩的临床应用。研究显示，磁共振下伪影面积大小依次为：钯金桩核＞钴铬桩核＞镍铬桩核＞金铂桩核＞钛合金桩核＞纯钛桩核[11]。但磨牙区近中根管存在根管弯曲以及根管细小的问题，一般的纤维桩难以达到必要的深度，导致近中根管的纤维桩容易松动，影响修复效果。使用金属螺纹桩能产生较好的根管内稳固性能，利用玻璃离子粘结，在磨牙近中细小根管、弯曲根管内固定效果较好。螺纹桩内固定完成后，通过3M光固化树脂和纤维桩整合为整体，冠核稳固性有所加强，提高了修复体的附着力，符合牙体修复对固位形和抗力形的基本要求。经过1～2年的观察，本研究证实与单独应用纤维桩比较，根管纤维桩、螺纹桩联合修复明显降低了并发症发生率，成功率也相对较高，尤其是近中根管桩的松动较少。本研究还显示，在磨牙残冠残根的修复中，纤维桩在固位上的性能，与金属桩比较无统计学差异；而在根折方面，纤维桩仅有1例发生根折，由于病例数量的限制和随访年限较短，其远期疗效有待深入和跟踪研究。

磨牙具有多根、多根管、多方向、不同几何形态及分布等特点，以单根管牙桩核理论指导磨牙临床修复，可能由于桩道制备过度而极易并发侧穿或根折。多根管桩核技术根据磨牙牙根解剖特点，采用主桩+辅桩形成复合桩核修复磨牙缺损，主桩位于粗大且直的根管内，可采用纤维桩；而辅桩位于弯曲或细小的根管内可选用金属螺纹桩，籍此达到增加桩核的固位形和抗力形的目的。

综上所述，磨牙区残冠治疗过程较繁琐，采用纤维桩和螺纹桩联合修复磨牙区残冠有诸多优点，既能拓宽纤维桩适应证，又能最大限度避免金属桩的缺陷。螺纹桩采用旋转机械性固位，一旦修复失败比较容易取出，而两者合用固位效果好，复诊次数少，是保存磨牙残冠和自然牙列的一种简便、行之有效的好方法，适合基层医疗单位推广应用。

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[3] 陈晓峰,熊莉,段义峰.玻璃纤维桩在前牙残冠残根修复中的临床应用[J].临床口腔医学杂志,2010,26(4):240-241.

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[6] 曹颖,孙少宣.纤维桩树脂核修复前牙牙体缺损的美学评价[J].中国美容医学,2006,15(5):574-575.

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2014-09-05）

（本文编辑：胥昀）

325000 温州市人民医院口腔科（李辰或、陈琴男）；温州市中心医院口腔科（夏胜瓯）