我院门诊不合理口服药物联用处方分析与干预

黄荣海 刘小芹

我院门诊不合理口服药物联用处方分析与干预

黄荣海 刘小芹

目的统计分析本院门诊处方中口服药物不合理联用情况, 为临床合理用药提供参考。方法随机抽查本院2013年1～12月门诊口服药物处方2500张, 根据药品说明书及相关文献资料, 筛选出药物不合理联用处方, 并进行分类、统计及分析。结果共审查出药物不合理联用处方96张, 不合理联用处方类型主要有无联合用药适应证、药理作用拮抗、重复用药、药代动力学上不合理、联合用药选择不当等。结论门诊处方中口服药物联用情况存在一定的问题, 药师应积极发挥对不合理处方的干预作用, 以促进临床合理用药。

口服药物；不合理联用；药师；合理用药

随着药物品种的越来越多, 处方用药也越来越复杂, 药物的联用频率也越来越高, 发生不合理联合用药情况也日益严重, 药物的不合理联用会降低疗效, 不良反应也会增多[1], 甚至引起药源性疾病。为了不断提高临床合理用药水平, 作者对本院2013年1～12月门诊口服药物处方进行抽查,对其中的不合理联用处方进行统计, 对不合理药物联用典型处方进行分析, 同时提出干预措施, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过医院信息管理系统(HIS), 随机抽查2013年1～12月门诊口服药物处方, 共2500张, 其中内科639张, 外科498张, 妇产科448张, 急诊科429张, 儿科253张, 五官科139张, 皮肤科56张, 口腔科38张。

1.2 方法 统计2500张门诊口服药物处方药物使用情况,并建立调查表。内容包括：患者基本情况(患者姓名、年龄、体重、性别、过敏史、诊断)、处方用药情况(药品名称、剂量、用法用量、用药天数)等情况, 根据药品说明书及相关文献资料, 统计不合理联用处方, 对不合理药物联用典型处方进行分析, 并根据结果提出相应干预措施。

2 结果

两种以上药物联用处方1308张, 有96张药物不合理联用处方, 其中无联合用药适应证处方40张, 占联用不合理处方的41.67%。典型处方举例如下：处方一：患者女,55岁,诊断为感冒, 医生给予处方为：阿奇霉素分散片0.5 g, 口服,1次/d, 氨咖黄敏胶囊2粒, 口服,3次/d, 抗病毒口服液1支,口服,3次/d。抗菌药物与感冒药联用, 是本院门诊治疗感冒的常见疗法。《抗菌药物临床应用指导原则》[2]相关规定指出：普通感冒不宜常规预防性应用抗菌药物。当患者伴有急性细菌性咽炎、扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎等急性细菌性上呼吸道感染疾病时, 可予以抗菌药物治疗。因此, 普通感冒联合使用抗菌药物, 属典型的无联合用药适应证。抗菌药物仅明确或充分证据提示继发细菌感染时才考虑应用[3]。处方二：患儿男,8岁, 诊断为支气管炎,医生给予处方为：红霉素肠溶胶囊 0.25 g, 口服,2次/d, 地塞米松片0.75 mg, 口服,2次/d, 复方愈创木酚磺酸钾口服液10 ml,口服,3次/d。糖皮质激素有抗生长激素的作用, 可引起蛋白质负氮平衡, 使新骨的形成受阻碍, 活动性成骨细胞减少,如果一般“上感”诊断为“支气管炎”而常规应用的话, 显然治疗适应证掌握不够准确, 同样属无联合用药适应证。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[4]的相关规定：诊断为嗜酸性粒细胞性支气管炎给予糖皮质激素治疗。

96张药物不合理联用处方中, 药理作用拮抗处方15张,占联用不合理处方的15.63%。典型处方举例：处方一：患儿男,10岁, 诊断室性期前收缩, 医生给予处方为：美西律50 mg,口服,3次/d, 普罗帕酮50 mg, 口服,3次/d。美西律对钠离子通道轻度抑制, 普罗帕酮则对钠离子通道严重抑制, 两者同时使用, 可产生竞争性抑制, 药理作用拮抗, 而且两者抑制传导速度与延长有效不应期不同步, 容易诱发新的心律失常[5]。室性期前收缩只需使用普罗帕酮一种药物便可, 无需联用美西律。处方二：患者男,36岁, 诊断腹泻, 医生给予处方为：诺氟沙星胶囊0.3 g, 口服,2次/d, 酪酸梭菌肠球菌三联活菌片2片, 口服,3次/d。肠源性腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关, 微生态制剂是临床上的主要治疗药物之一。活菌制剂原则上不与抗生素合用, 以免影响疗效。若需同时应用抗生素以控制严重感染, 可错开服药时间, 以利于发挥各自疗效, 达到治疗目的[6]。

96张药物不合理联用处方中, 重复用药处方14张, 占联用不合理处方的14.58%。典型处方举例, 处方一：患者男,70岁, 诊断2型糖尿病、高血压, 医生给予处方为：格列齐特片80 mg, 口服,2次/d, 罗格列酮片2 mg, 口服,2次/d, 二甲双胍片0.5 g, 口服,2次/d, 格列美脲片2 mg, 口服,2次/d,阿卡波糖片100 mg, 口服,3次/d。根据作用机制的不同, 口服抗糖尿病药物有下列几类：①胰岛素促泌剂(分磺脲类和非磺脲类两种)。②双胍类。③α-糖苷酶抑制剂。④噻唑烷二酮类(双称胰岛素增敏剂, 简称TZD)。对2型糖尿病,如一种口服药疗效不理想, 可联合2种或2种以上不同作用机制的口服药[7], 或口服药物联合胰岛素治疗；病情需要也可用胰岛素治疗。近年, 国际上提出2型糖尿病治疗新模式,即早期、联合、新药治疗方案[8]。基本原则为：糖尿病治疗要合理配伍, 避免不良反应增加, 提倡联合应用不同作用机制的降糖药物, 以使不同药物的作用达到互补效果。以上格列齐特和格列美脲均属于磺脲类降糖药, 属作用机制相同的同类药物联合使用, 为重复用药。处方二：患儿男,7岁, 临床诊断：上呼吸道感染, 医生给予处方为：双扑伪麻分散片,3片, 口服,3次/d, 对乙酰氨基酚口服溶液15 ml, 口服,3次/d。双扑伪麻分散片为复方制剂, 每片含主要成份乙酰氨基酚80 mg, 盐酸伪麻黄碱7.5 mg, 马来酸氯苯那敏0.5 mg。每10毫升对乙酰氨基酚口服溶液含对乙酰氨基酚0.24 g。以上对乙酰氨基酚重复用药, 属相同成分药物的重复给药联合使用。

96张药物不合理联用处方中, 药代动力学上不合理处方14张, 占联用不合理处方的14.58%。典型处方举例, 处方一：患者男,47岁, 临床诊断：胃炎、支气管炎。医生给予门诊处方为：盐酸左氧氟沙星胶囊0.1 g, 口服,2次/d, 复方氢氧化铝片3片, 口服,3次/d, 雷尼替丁胶囊 0.15 g,口服,2次/d, 氨茶碱缓释片0.1 g, 口服,3次/d。碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂以及含铝、钙、铁等多价阳离子的制剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少, 应避免同服。同时, 喹诺酮类药物抑制茶碱的代谢, 与茶碱联合应用时, 使茶碱的血药浓度升高, 可出现茶碱的毒性反应,应予注意[9]。处方二：患者女,48岁, 临床诊断：高血压,医生给予处方为：依那普利胶囊10 mg, 口服,1次/d, 螺内酯20 mg, 口服,3次/d。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)中除福辛普利通过肝肾双通道排泄外, 其他药物主要通过肾脏排泄, 长期使用具有损伤肾功能的不良反应[10]。小剂量螺内酯有改善血流动力学、拮抗醛固酮作用, 易引起高血钾。与下列药物合用时, 发生高血钾的机会增加, 如血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药等。有报道与卡托普利、依那普利合用引起致死性心脏事件[7]。

96张药物不合理联用处方中, 联合用药选择不当处方共13张, 占联用不合理处方的13.54%。典型处方举例, 处方一：患者男,70岁, 诊断为感冒、高血压, 医生给予处方为：卡托普利片25 mg, 口服,3次/d, 氨酚伪麻美芬片, 日片1片/次,口服,3次/d, 夜片1片, 睡前口服。氨酚伪麻美芬片为复方制剂, 每片含盐酸伪麻黄碱30 mg, 而伪麻黄碱能升高血压、甚至诱发心绞痛及心功能不全, 高血压患者应慎用[11]。考虑患者高血压且年龄较大, 虽氨酚伪麻美芬片与感冒相符, 但针对该患者个体则用药不适宜, 应选择联用不含拟交感神经的感冒药如清开灵胶囊等, 以避免不良反应的发生。处方二：患者男,60岁, 诊断为慢性哮喘性支气管炎、十二指肠溃疡,医生给予处方为：氨茶碱缓释片0.1 g, 口服,3次/d, 西咪替丁胶囊0.4 g, 口服,2次/d。西咪替丁的结构中有咪唑环, 咪唑环与肝药酶CYP的亚铁配位结合, 引起肝药酶CYP抑制,所有的肝药酶CYP都含有亚铁, 因此, 西咪替丁非特异性地抑制所有的肝药酶CYP, 特别是对CYP3A4的抑制最强。氨茶碱主要经由肝药酶CYP代谢, 与西咪替丁合并使用, 代谢受到抑制, 结果导致血药浓度升高, 出现中毒症状, 如消化系统症状、心动过速、痉挛等[12]。西咪替丁与十二指肠溃疡相符, 但与氨茶碱联用则不适宜, 应选择联用结构中不含有咪唑环的法莫替丁或其他与十二指肠溃疡相符的药物, 以避免不良反应的发生。

3 讨论

根据以上分析的结果, 本院药剂科依据医院的实际情况采取下列措施干预不合理联用药物处方, 以促进合理用药。①药师对处方的审核, 贯穿整个处方的调配工作过程中, 通过对每张处方的审核, 对结果进行登记、处理, 且及时与处方医生进行电话等方式沟通；②每季对不合理处方进行分析与汇总, 并给予相关科室反馈, 提高处方的合理性, 以保证处方质量的持续提高；③对于存在的问题, 药师本着以患者为中心, 多和相关科室及医生交流, 以典型处方、典型药物、重点药物着手, 逐步改善处方不合理用药；④加大合理用药知识宣传力度, 在医院药讯上开辟药物不合理联用专栏, 药师定期在院内开展知识讲座, 加强临床科室医生合理用药技能。以上干预措施, 不仅提高了临床医生对处方合格率的重视, 而且大大促进了临床医生、药师对医药知识的学习与沟通交流, 从而进一步提高了临床合理用药水平、减少了药物不良反应的发生率, 为维护患者用药安全、减少不必要的医患纠纷提供了更好的保障。

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Analysis and intervention of irrational prescriptions of oral drugs in outpatient department of our hospital

HUANG Rong-hai, LIU Xiao-qin. Zhongshan City Nanlang Hospital, Zhongshan528451, China

ObjectiveTo statistically analyze the situation of irrational prescriptions of oral drugs in outpatient department of our hospital, so as to provide reference for clinical rational drug use.MethodsA total of2500 prescriptions from January～December2013 were randomly selected in outpatient department. Irrational combined use prescriptions were selected according to medicine specification and related document literature, and they were classified for summarization and analyze.ResultsThere were totally96 irrational prescriptions in this screening, and they mainly included prescriptions without combination indication, pharmacological action antagonism, repeated use, irrational pharmacokinetics, and improper combined choice.ConclusionThere are some problems in combined use of oral drugs in outpatient prescriptions. Therefore pharmacists should play their role in intervention of irrational use of prescriptions, in order to promote clinical rational drug use.

Oral drugs; Irrational combined use; Pharmacist; Rational drug use

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.010

2015-01-22]

528451 中山市南朗医院