1例抗生素相关性腹泻的病例分析

张艳梅 杜晓俊

1例抗生素相关性腹泻的病例分析

张艳梅 杜晓俊

随着抗菌药物尤其是广谱抗菌药物在临床的大量、广泛应用,抗生素相关性腹泻的发病率呈逐年上升趋势。该病的发病原因主要为长期应用抗菌药物致肠道菌群紊乱、艰难梭状芽孢杆菌生长以及患者基础状态差、免疫功能低下等,针对该病的主要治疗措施为停用广谱抗菌药物、给予针对性抗菌治疗、调节肠道菌群及对症保护胃肠道黏膜。

抗生素相关性腹泻；发病原因；治疗措施

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.138

抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)是指应用抗生素,尤其是广谱抗生素后导致肠道菌群失调或非肠道寄生菌的大量繁殖而造成的腹泻。随着抗菌药物尤其是广谱抗生素在临床大量、广泛的使用,抗生素相关性腹泻的发生率呈逐年增高的趋势[1,2］。抗生素相关性腹泻如何防治成为困扰临床医生的一项大问题,作者将结合病例、指南、文献对这一问题做一详细分析。现报告如下。

1 临床资料

患者女,67岁,因“血糖升高2年,双下肢水肿1月余”于2014年6月5日入住内分泌科。入院诊断为∶①浮肿查因；②中度贫血；③2型糖尿病并肾病临床肾病期；④泌尿系统感染；⑤脑梗死；⑥3级高血压极高危组。入院查尿常规阳性,考虑泌尿系统感染,给予头孢哌酮他唑巴坦钠2 g,q.12h抗感染治疗,6月8日患者突发畏寒不适,查体∶体温38.2℃,双肺有湿性啰音,彩超提示双肾积水,左侧输尿管上段扩张,尿常规示葡萄糖3+、蛋白质1+、隐血3+、白细胞3+,加强抗感染治疗,调整抗菌药物为美罗培南针1.0 g,i.v.gtt,q.8h。6月12日血培养提示∶大肠埃希菌(ESBLs),患者心力衰竭较治疗前明显好转,但感染严重,仍有发热,体温39.1℃,考虑患者高龄、合并重度低蛋白血症、电解质紊乱,目前有泌尿系统感染症状,加用依替米星氯化钠注射液0.3 g,i.v.gtt,q.d.。于6月13日患者病情加重,出现明显的电解质及血pH值紊乱,呼吸急促,血氧饱和度降低,肺部可闻及明显痰鸣音,有痰堵风险,且存在严重的碱中毒、电解质紊乱及脓毒血症,转入ICU病房,给予亚胺培南西司他丁钠针1000 mg,i.v.gtt,q.12h,6月16日患者出现腹泻症状,为墨绿色水样便,8次/d,给予双歧三联活菌片及蒙脱石散对症处理,并停止使用亚胺培南西司他丁钠针,降阶梯给予头孢哌酮他唑巴坦钠2 g,i.v.gtt,q.12h(6月17日～7月5日),继续抗感染治疗。暂时停止给予肠内营养。6月17日痰培养及尿培养结果均示热带念珠菌,开始给予氟康唑注射液300 mg,i.v.gtt,q.d.抗真菌治疗(6月17日～7月1日)；大便球杆比示∶细菌总数明显减少,G+杆菌较正常明显减少,G+球菌较正常明显增多,G-杆菌较正常明显增多,pH＞8；血培养示∶人葡萄球菌人亚种；6月18日患者腹泻仍频繁,6次/d,量多,为墨绿色稀水便,考虑患者肠道通透性高,为避免细菌经肠道移位入血,暂停给予补充肠道益生菌,加用蒙脱石散保护肠黏膜治疗；6月20日根据消化科会诊建议行补液、营养支持治疗、注意鼻饲内容物、维持水电解质平衡,及给予肠黏膜修复促进剂；6月21日患者腹泻症状较前稍好转,血培养提示凝固酶阴性葡萄球菌,加用注射用盐酸万古霉素1 g,i.v.gtt,q.12h针对性抗阳性球菌治疗(6月21日～7月5日)；6月24日患者腹泻不明显,大便2次/d,可成形,痰培养示∶鲍曼不动杆菌,仅对环丙沙星、复方新诺明、四环素敏感,考虑患者目前抗菌药物治疗下感染症状控制较好,血象基本正常,血小板压积仅轻度升高,考虑为定植菌未予以处理。患者住院期间因营养状况差,间断给予肠内及肠外营养支持治疗。

2 讨论

2.1 关于抗生素相关性腹泻 抗生素相关性腹泻是指伴随抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有研究显示,在接受抗生素治疗的患者中,AAD的发生率为5%～35%。约20%的AAD病例由艰难梭状芽孢杆菌(clostridium difficile,CD)感染引起,称为艰难梭状芽孢杆菌相关性腹泻(CDAD)。在过去的20年中,由于广谱抗生素的大量应用,使CDAD病例激增,其中重症腹泻伴全身症状,肠道出现特征性病理改变,如灶性假膜形成,称抗生素相关性假膜性结肠炎(PMC)。几乎所有PMC病例均由CD感染引起,多见于住院患者,发病率0.1%～1%；PMC是AAD的最严重的表现,病死率约为11%～25%[3］。

2.2 抗生素相关性腹泻的发病原因及机制 作者查阅文献,抗生素相关性腹泻的发病原因及机制大概有以下几点[3,4］。

2.2.1 CD及其他病原体感染 2007年国外有文献报道,存在于人类结肠腔内的芽孢状革兰阳性厌氧杆菌-CD产生的肠毒素A和细胞毒素B均可导致肠黏膜损伤、炎症甚至坏死。除A、B毒素外,近年在欧洲、日本、北美相继发现BI/ NAPI/027强毒素型CD导致院内感染AAD大规模爆发,应引起重视。除CD感染外,其他与AAD相关的细菌还包括沙门菌属、产气荚膜芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌及白色念珠菌等。

2.2.2 抗生素直接作用于肠道黏膜扰乱正常肠道微生态环境 广谱抗生素不仅抑制和杀灭肠道厌氧菌,使菌群比例失调,还可导致细菌对糖类代谢降低而使肠道内多糖发酵生成短链脂肪酸减少,未经发酵且不易吸收的多糖增加,引起渗透性腹泻。某些抗生素如红霉素等还可直接激动短链脂肪酸合成,刺激胃窦和十二直肠收缩,引起肠蠕动改变,导致腹泻；抗生素也可通过影响肠道神经系统改变正常肠道运输及其生理功能。

2.2.3 AAD的发生与抗生素应用种类及时间、患者年龄(＜6岁或＞65岁者更易发生)、住院时间、所患疾病的严重程度、其他药物的应用(如化疗、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、泻药、免疫抑制剂等)以及医疗操作(如手术、灌肠、鼻饲)等均有关。

2.2.4 本例患者发生腹泻的原因分析如下。

2.2.4.1 患者本身因素 该患者为67岁老年女性患者,基础状况较差,既往有2型糖尿病病史多年,查阅文献,糖尿病患者自主神经病变者肠动力紊乱,表现为肠动力过缓,致使结肠型的细菌在小肠定植和过度生长,脂肪、胆盐和碳水化合物的吸收受到影响；糖尿病患者胰腺外分泌功能不全也是腹泻的原因之一[5-8］。

2.2.4.2 肠内营养剂的应用 该患者营养状况较差,入院后即间断给予肠内、肠外营养支持,最初于6月13日给予肠内营养液,出现腹泻后即暂停给予肠内营养。重症患者机体大都处于应激状态下的高分解代谢水平,而合成代谢受限,机体易出现营养不良,早期的肠内营养支持可改善机体蛋白质的合成及免疫功能,减少并发症的发生,但是给予肠内营养支持时的给药速度、浓度及温度都会影响患者对肠内营养的耐受程度,尤其ICU病房温度较低,致使营养液的温度亦相应较低,因患者出现腹泻后即停止给予肠内营养,故不排除肠内营养导致的腹泻[9］。

2.2.4.3 广谱抗菌药物的应用 外科危重患者禁食、腹部手术后、APA-Ⅱ评分高,使用高级广谱抗生素为诱发AAD的高危因素。除万古霉素外,几乎所有抗生素均可诱发AAD,以广谱青霉素及头孢菌素最常见根据卫计委《医院感染诊断标准(试行)》中的诊断标准,患者自6月5日入院后先后使用过头孢哌酮他唑巴坦钠、依替米星氯化钠注射液、美罗培南针、亚胺培南西司他丁钠针,腹泻发生于使用亚胺培南西司他丁钠针3 d之后,查大便常规有菌群失调。根据文献报道,易引起抗生素相关性腹泻的抗菌药物依次为第三代头孢菌素、青霉素类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类,潜伏期一般为平均为7 d,患者于使用广谱抗菌药物11 d后出现腹泻症状,可支持抗生素相关性腹泻的诊断。

2.3 抗生素相关性腹泻的一般治疗措施如下。

2.3.1 停止使用广谱抗菌药物,针对性抗菌治疗 该患者出现严重腹泻当天即停止使用亚胺培南西司他丁钠针,医生考虑患者仍有感染,换用头孢哌酮他唑巴坦钠。临床药师认为该患者血象较前明显下降,未见发热,建议抗生素可停用或换用窄谱敏感药物。患者血培养示大肠埃希菌,可以使用相对窄谱的头孢噻肟钠舒巴坦钠。患者大便常规示革兰阳性球菌明显增多,给予万古霉素3 d后患者大便成形、次数减少。研究显示,万古霉素及甲硝唑的使用对一般AAD的发生率无显著影响[5］,但可明显降低CDAD发的发生率[2］。

2.3.2 调节肠道菌群 患者腹泻严重,肠黏膜充血水肿,为避免肠道细菌移位入血,导致全身感染,暂停补充肠道益生菌,临床药师认为在使用抗菌药物的前提下,单纯微生态制剂治疗难以奏效,微生态制剂早期应用防止腹泻的效果较好[7,8］。

2.3.3 对症治疗

2.3.3.1 黏膜保护剂 给予蒙脱石散保护胃肠黏膜。

2.3.3.2 止泻剂 患者发生腹泻2 d后,给予洛哌丁胺延长排泄时间,与蒙脱石散共同保护胃肠黏膜。

AAD在ICU重症患者中的发生率较高,且很难避免。患者高龄、基础疾病多、免疫力低下、禁食、尤其是广谱抗生素的应用,均成为AAD发病的高危因素。临床药师在临床中可以干预的环节主要是抗菌药物的合理选择及应用。对于AAD高危患者应尽量选择AAD不良反应低的抗菌药物,同时注意肠内营养的给药速度、浓度及温度。患者发生AAD后,应根据患者具体情况,及早建议医生调整抗生素的使用,并给予微生态制剂及肠黏膜保护剂等对症治疗,考虑有CD感染因素者给予甲硝唑或注射用盐酸万古霉素对性抗菌治疗,以缩短AAD的病程。

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2015-04-07］

∶463000 河南省驻马店市第一人民医院药剂科