临床药师参与重症监护病房用药安全管理实践及体会

叶根深，忻志鸣，朱裕林，邢蓉

（1.安徽省蚌埠市第一人民医院，安徽蚌埠233000；2.蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠233000）

临床药师参与重症监护病房用药安全管理实践及体会

叶根深1，2，忻志鸣1，朱裕林2，邢蓉2

（1.安徽省蚌埠市第一人民医院，安徽蚌埠233000；2.蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠233000）

目的探讨临床药师在重症监护病房（ICU）的工作方法。方法分析临床药师参与ICU患者用药安全管理的必要性和可行性，总结具体实践关注的要点。结果临床药师从药品贮存和配制质量管理、药物及溶剂选择、给药途径和速率、对医护人员开展宣教、对患者用药监护及宣教等方面，参与患者用药安全管理，从事药学实践。结论临床药师从多方面入手，可尽快融入ICU用药安全管理，提供药学服务。

临床药师；重症监护病房；药学服务

当前，临床药师深入病区提供药学服务，已成为医院药学学科落实职能转变、实现“以患者为中心”理念的关键环节之一［1］。重症监护病房（ICU）内患者多具有病种较多且复杂、病情危重又变化快的特点［2］，因此与其他科室临床药师相比，ICU临床药师往往倍感压力。如何尽快融入ICU、发挥药学专业知识、开展药学服务，是临床药师特别是初入ICU的临床药师最关切的难题。笔者结合实际工作，以用药安全管理为切入点逐步开展工作，现将工作实践及体会报道如下。

1 必要性和可行性

各科室院内死亡患者例数构成比中，ICU的高居首位，达16.6%，这主要与其收治的患者疾病（如严重颅脑创伤）特点有关［3］。ICU一旦发生用药差错或用药错误，后果也将更为严重。实践中发现，ICU发生用药差错或错误的环节，主要包括遗漏医嘱，药品贮存、配制质量管理不到位，药物及溶剂选择不当，给药途径、速度等不当。经与医护人员沟通交流得知，发生上述问题的因素包括：危重患者病情多变，需频繁调整用药，应用多种先进精密的仪器设备监护或治疗，工作任务繁重；需掌握危急重症救治最新知识、技术和方法，对医护人员知识结构、工作技能要求更高；来自同事、患者及其家属、设备报警器等的诸多干扰；心理压力、态度、责任心等方面因素；实习、进修人员和年资较浅的医务人在知识、技能、心态等方面有所欠缺，更易发生差错［4］；患者精神心理状态。ICU中诱发用药安全问题的因素众多，具有一定的客观、必然性，这也为药师开展药学服务提供了突破口。结合药师专业知识和职能特点，加强了与医护人员的沟通和对患者用药的监护。

2 主要实践

2.1 关注药品贮存、配制质量管理

药品贮存质量管理是ICU较易出现的管理漏洞：ICU备用药品种类多、数量大，并涉及胰岛素、高浓度电解质、镇静镇痛药物等多种高危药品，管理工作量大；ICU药品贮存空间等条件有限，增加了管理难度；人手相对不足，容易忽视药品保管细节。上述隐患一旦给患者造成危害，极易引起纠纷、损害医患关系，并伤及相关责任人切身利益。药师经常查看药品陈列、使用与交接班登记等情况，重点注意是否有贮存条件不当药品、近效期药品、麻醉药品和精神药品管理，及时发现细节问题，并向护士提示安全隐患；有针对性地提供问题列表和重点品种目录，制作提示便签。这些措施利于防范风险、保护患者及医护人员自身，得到认可。

药品配制质量管理是另一个容易忽视的环节。其中，环境及操作不符合要求，可能污染药品，如肠内营养制剂富含蛋白质、糖等营养物质，在ICU配制或添加成分等操作中，易受污染。需重视以下方面：在清洁区域内严格按照无菌技术要求操作，并特别注意手卫生，绝不能认为是经口而非经静脉给予的制剂便可放松要求；尽量使用液态成品制剂，避免或减少应用粉状制剂（需再配制成混悬液给药、增加工作量和污染风险）；开启后2～4℃暂存不应超过24 h［5］。

将新配制药液临时存放于光线直射处，或配制过早，也是药品配制质量管理中的漏洞。光线会加剧水解等反应，影响药物溶液稳定性；对光线敏感或自身稳定性较差的药液，久置会加剧药物反应、明显降低疗效。氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星、儿茶酚胺类药物如酚妥拉明，均对光线敏感；β-内酰胺类抗菌药物水溶液稳定性较差；均不能放置在日光直射处，也不宜过早配制。

2.2 关注药物及溶剂选择

某些医嘱中未及时调整药物，药师应征询医师意见，加以提示，适时提出建议。如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等药物控制血压时，高浓度连续给药3 d左右，可能因机体内巯基大量消耗、神经激素被激活、超氧阴离子水平增加等因素出现耐药现象［6］。此时应考虑调整给药时间点，如采用偏心给药方式；联用或换用其他类别降压药如β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。值得注意的是，结合硝酸酯类药物耐药机制，加大其剂量则效果有限，反而易引起高铁血红蛋白血症等不良反应。

某些医嘱中药物所用溶剂可能不妥，药师须特别留意，如多烯磷脂酰胆碱注射液，严禁用电解质溶液（氯化钠溶液、林格液等）稀释，一些低钠低钾血症患者，更不应在其输液中添加钠、钾离子；小牛血去蛋白提取物注射液可用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。故在糖尿病患者中，应酌情优先考虑以前者为溶剂；但糖尿病患者出现肾功能或心功能损害等并发症、需限制钠盐摄入时，则以5%葡萄糖注射液作溶剂为宜。

2.3 关注给药途径、速率

某些药物给药途径容易出错、后果严重，在新进或实习人员中易于发生。例如，将肠内营养制剂与脂肪乳等肠外营养药物混淆，误以为可经静脉给予，或导管错位而输入支气管、胸膜腔［7］，此类错误会导致患者发生严重危害、甚至死亡；“凝血酶”“血凝酶”极易混淆，但两者给药途径迥异，外用凝血酶冻干粉一旦误为血凝酶而经静脉给予，可致血管内凝血（血栓形成）而危及生命［8］；两性霉素B的脂质体剂型与普通剂型不同、禁止经鞘内注射给药［9］，否则也会引起严重后果。一些ICU患者经颈静脉穿刺给予镇静止痛药物如咪达唑仑、血管活性药物如去甲肾上腺素；但较长时间置管有引起院内感染风险，须及时考虑是否更换输液通道。

给药速率是另一个值得注意的问题。ICU中应特别注意给药速率的有：经口给予肠内营养制剂，经微泵给予镇静止痛药物、血管活性药物，经鞘内给予抗菌药物如万古霉素等。

2.4 对医护人员开展宣教

药师经常与医护人员沟通，了解其需求的药学知识点，在单独沟通或晨交班时提供宣教。药师不定期整理临床实践中发现的一些用药安全问题或隐患，如前述溶剂选择不当、易出错的给药途径，以及磺胺类药物交叉过敏的防范［10］、硫普罗宁所致休克［11］等较罕见的严重药品不良反应事件，制作成简明扼要的宣教材料，提供给医护人员；或整理成知识专题，通过《药讯》传达给临床。

2.5 对患者用药监护要点及宣教

对于制动且抗凝的患者，需特别留意制动部位皮肤情况，如是否出现皮肤青紫、瘀斑。对于微泵给予镇痛镇静药物、降压或升压药物患者，除了注意给药速率，还要注意观察患者生命体征，如是否镇静不足或过度、是否血压过低或过高。

对于肠内营养支持患者，监护重点项目应包括观察其不良反应，如是否发生了腹泻［12］、腹胀、反流甚至误吸［13］。这就要求药师多留意患者主诉，多了解其气道分泌物及腹部体征。如发现患者不能耐受，则应酌情考虑：调整用药如调整肠内营养用量、滴速，更换至空肠给药；停用；予止泻、减轻腹内压等对症处理。当某些患者能够经口摄入肠内营养时，应当考虑鼓励患者经口摄入；如患者因肠内营养口感较差而依从性欠佳，可考虑辅助给予矫味剂。

对于应用芒硝腹部外敷消炎止痛、减轻腹内压的重症胰腺炎等患者，需注意药物是否板结。芒硝即十水合硫酸钠，外敷时可在腹腔外形成高渗透压环境，促使腹腔内低渗透压的渗液（含炎性物质及水分）大量吸出，加速肿胀的消退，改善胰腺血液微循环障碍，减轻胰腺炎症［14］、肠内炎症及肠壁水肿，缩短腹胀持续时间；因而具有消肿、消炎、止痛作用。该药外敷期间一旦板结，则提示已吸收了较多水分和炎性物质，疗效减弱。

对于意识清楚的患者，应酌情宣教，并关注其心理状态［15］，提高治疗用药依从性。脑血管意外后偏瘫、外伤后截肢、特别是事故后高位截瘫等ICU患者，往往情绪低落、悲观绝望，心理负担和压力很大，依从性差。药师可协助医护人员，积极引导，反复劝诫，促使患者走出阴影，利于后续治疗及重返社会。同时，某些患者已意识清楚，但不能以言语有效表达，应考虑借助于卡片读物等工具助其表达主诉。

3 结语

ICU患者用药安全管理内涵丰富，临床药师需向知识丰富、经验丰富的医护人员学习，在实践中提高综合素质；同时，可结合专业所长，从各方面入手，由浅入深地辅助医护人员防范用药差错或错误，容易得到医护患的认可和信任，利于快速进入角色，最终提供更好的药学服务、实现自身价值。

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Practice and Experience of Clinical Pharmacist Participating in Patient Medication Safety Management in ICU

Ye Genshen1，2，Xin Zhiming1，Zhu Yulin2，Xing Rong2
（1.The First People′s Hospital of Bengbu，Bengbu，Anhui，China 233000；2.The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu Anhui，China 233000）

Objective To investigate working methods of clinical pharmacist in the ICU.Methods The necessity and feasibility of clinical pharmacist involved in patient medication safety management in the ICU were analyzed，and the main points of concern for specific practice were summarized.Results Clinical pharmacist engaged in pharmacy practices，and participating in patient medication safety management from aspects including drug storage and preparation of quality management，drug and solvent selection，route and speed，medication education for the medical staff，medication care and medication education for patient，etc.Conclusion Clinical pharmacists can integrate into ICU soon and provide pharmacy services by many aspects.

clinical pharmacist；Intensive Care Unit；pharmaceutical services

R952

A

1006-4931（2015）22-139-02

叶根深（1980-），男，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学和药事管理，（电话）0552-4014135（电子信箱）bongb@126.com；邢蓉（1976-），女，硕士研究生，主任药师，研究方向为临床药代动力学，本文通讯作者，（电话）0552-3086235（电子信箱）xingrong9796@163.com。

2015-03-30）