不同手术术式对退变性腰椎滑脱症腰椎-骨盆矢状位参数影响分析

王金辉 李成祥

不同手术术式对退变性腰椎滑脱症腰椎-骨盆矢状位参数影响分析

王金辉 李成祥

目的对微创经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)与传统开放手术(PLIF)对退变性腰椎滑脱症腰椎-骨盆矢状位参数的不同影响进行对比研究。方法90例L4单节段退变性腰椎滑脱症患者, 其中传统开放手术方法进行治疗的有45例(开放组), 微创经椎间孔腰椎体间融合术进行治疗的有45例(微创组), 对两组在手术之前和末次随访的众参数变化进行比较, 参数包括腰椎前凸角(LL)、滑脱度(SP)、骨盆入射角(PI)、骶骨倾斜角(SS)、骨盆倾斜角(PT)、腰骶角(LSA)、L1铅垂线与S1距离(LASD)以及滑脱角(SA), 并分析上述参数之间相关性。结果微创组的末次随访SA(3.24±3.78)°, LL(42.83±12.89)°低于手术之前(5.98±3.84)°、(49.84±13.26)°；微创组的ΔSP是(35.37±50.68)%, 明显低于开放组的(68.31±32.34)%；微创组的ΔLASD是(3.25±8.91)mm, 比开放组的(-3.97±12.74)mm高, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。手术之前的SP和LASD以及ΔSA和ΔLL呈正相关, ΔPT和 ΔLL呈负相关。结论轻度的退变性腰椎滑脱, TLIF与PLIF都能明显复位, PLIF复位率更高。TLIF使 LL和SA减小,融合的节段出现相对后凸现象, PLIF使LASD减小, 可改善矢状位的平衡。

微创；开放；退变性腰椎滑脱症；腰椎-骨盆矢状位参数

退变性腰椎滑脱症是比较常见的一种疾病, 可导致慢性的腰腿疼痛。椎体的滑脱会使得腰椎-骨盆的矢状位上参数变化, 参数影响预后。近些年来经椎间孔进行腰椎体间融合的微创手术因术中出血比较少、住院时间短、附件破坏少得到重视[1]。但此治疗方法与传统开放手术在腰椎-骨盆的矢状位上参数是否不同的研究不多, 缺乏相应临床参考。本研究分析了两种方法治疗退变性腰椎滑脱症时腰椎-骨盆的矢状位上参数影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院骨科收治的退变性腰椎滑脱症患者共90例, 采用传统开放手术方法进行治疗的有45例(开放组), 其中男19例, 女26例, 年龄41～69岁, 平均年龄58岁,Ⅰ度滑脱者31例, Ⅱ度滑脱者14例；采用微创经椎间孔腰椎体间融合术进行治疗的有45例(微创组), 其中男20例,女25例, 年龄39～67岁, 平均年龄57岁, Ⅰ度滑脱者30例,Ⅱ度滑脱者15例。手术前都通过平片、CT、MRI定位诊断。纳入标准：①退变性腰椎滑脱症且为L4单节段；②有下肢的放射疼痛或(和)腰痛, 经过≥3个月的保守治疗无效果；③手术前后有腰椎侧位的X线平片；④L4与L5有固定。 排除标准：①有脊柱手术既往史；②有其他脊柱疾病, 如肿瘤、感染、后凸畸形、结核及代谢性的骨病；③有精神神经性疾病的患者。两组患者在术前均报医院医学伦理委员会审批,经作者和家属同意后开展研究。两组患者性别、年龄和滑脱情况等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 开放组 全身麻醉, 俯卧位。作长度5～8 cm的后正中切口, 中心为病变的椎间隙。在棘突骨膜下面进行椎旁肌的剥离和显露, 然后放进两侧的椎弓根螺钉, 使用咬骨钳对滑脱椎体的锥板以及棘突进行切除, 进行半锥板的切除。将椎间盘切除并将软骨板到软骨下骨刮除, 用铰刀把椎间隙撑开。将已经切除了的椎板棘突制成骨粒, 填塞进椎间隙前约1/3。斜向把cage放进椎间隙并连接钛棒, 进行滑脱复位。手术后放入引流管, 进行腰背筋膜的缝合并将切口缝合。

1.2.2 微创组 全身麻醉后, 俯卧位。透视定位, 确定需要手术的节段, 切口的参考线为上位椎弓根的上端以及下位的椎弓根下端的投影, 作长度约4 cm的旁正中切口, 位置在上下椎弓根的外缘之间的连线。游离皮下组织, 棘突旁3 cm将腰背筋膜纵行切开, 钝性分离最长肌和多裂肌间隙, 将扩张套管逐级插入, 进行单侧关节突关节的显露, 凿除尾侧关节突, 将位于头侧椎体的部分椎板以及下关节突进行剥离。将椎间盘切除并将软骨板到软骨下骨刮除, 用铰刀把椎间隙撑开。将已经切除了的椎板棘突制成骨粒, 混合部分异体的骨粒, 填塞进椎间隙前约1/3。斜向把cage放进椎间隙。透视确认深度以及位置, 对神经根和硬膜囊的减压效果明确后将椎弓根螺钉放入。将工作通道取出来, 由临床症状的决定是否对侧减压, 同法将椎弓根螺钉放入。将适宜长度钛棒预弯,连接上下椎弓根螺钉, 进行钉棒固定和滑脱复位及固定。手术后对确定没有出血, 将引流管放入, 逐层进行腰背筋膜的缝合并关闭切口。

两组手术是由同组医生进行, 螺钉都用天义福螺钉以及LDR cage[2]。

1.3 术后处理 手术后, 所有患者都进行预防性应用抗生素, 时间为24 h, 并进行合理的对症治疗。微创组在术后第2天进行引流管的拔出, 开放组的拔除需要在引流量＜50 ml/d时进行。患者均进行腰背肌的恢复锻炼[3]。拔管以后, 两组都进行腰椎的正侧位X平片复查, 对内固定物的位置等检查满意之后, 再指导患者带胸腰支具进行床下的活动。

1.4 观察指标 手术之前和末次随访都进行立位T12-股骨头侧位X线平片拍摄, 投照中心是L4/5。参数包括LL、SP、PI、SS、PT、LSA、LASD以及SA, 并分析上述参数之间相关性。上述的测量结果需由骨科医生以及放射科医生各1名分别测量, 使用南方PACS系统, 分别进行3次测量并取平均值, 保证数据准确。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。Pearson相关系数线性相关分析进行参数相关性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组的随访时间9～21个月, 平均时间(15.3±2.4)个月。微创组SP术前为(21.15±6.38)%, 末次随访为(9.38±6.51)%。开放组SP术前(18.97±4.27)%, 末次随访为(6.82±5.21)%。两组在末次随访时的SP值都比术前明显变小, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的滑脱复位率分别是(35.37±50.68)%、(68.31±32.34)%, 开放组ΔSP 比微创组高, 差异有统计学意义(t=2.293, P=0.017＜0.05)。

开放组手术前的PI 是(58.42±9.20)°, 末次随访是(56.28±8.51)°, 微创组手术前PI 是(54.73±6.45)°, 末次随访PI是(53.06±7.73)°。两组PI值在手术之前和末次随访时的差异无统计学意义(t=1.823, P=0.110；t=0.175, P=0.792)。组间比较ΔPI, 差异无统计学意义(t=-1.065, P=0.197)。

微创组末次随访SA是(3.24±3.78)°, LL是(42.83±12.89)°,比手术之前(5.98±3.84)°、(49.84±13.26)°低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。微创组ΔLASD 是(3.25±8.91)mm, 比开放组(-3.97±12.74)mm高, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组ΔSS、ΔLL、ΔLSA、ΔPT间差异无统计学意义(P＞0.05)。

手术前PI和SS以及PT正相关(r=0.521, P=0.002；r=0.645, P＜0.001), 手术前SP和LASD呈正相关(r=0.378, P=0.002)。ΔLL和ΔSA以及ΔSS呈正相关(r=0.378, P=0.003； r=0.431, P=0.003)。ΔLL和ΔPT呈负相关(r=-0.428, P=0.003)。

3 讨论

关于椎体滑脱后复位与否尚存争议, 部分学者认为原位融合能获得高达80%满意, 部分学者研究认为复位会形成假关节, 残留畸形, 神经系统的并发症较多。研究表明[4], 低度滑脱的纵然复位可使矢状位平衡得到部分改善, 椎管容积得以恢复, 侧隐窝的狭窄有部分修正, 脊神经得到部分减压,从而促进恢复脊柱骨盆的矢状位平衡。

近代研究显示对于Ⅰ度和Ⅱ度腰椎滑脱, 复位并不能完全达到预期效果, 但是可适当改善腰骶部矢状位平衡, 最终改善临床症状与体征。C7铅垂线从骶骨前移到骶骨后的位置, 能够改善滑脱复位后矢状位平衡, 恢复椎管形态和容积,使脊神经减压充分。同时, 复位可减少植骨块上的张应力和弯矩, 最大程度恢复腰骶部正常的轴向负荷和促进植骨融合率[5]。PI是解剖学的参数, 可描述骨盆形态, 诠释骨盆形态和S1上终板位置, 本研究中其变化没有统计学的意义,说明PI与手术方式无关。滑脱会使C7失平衡并有骨盆向后倾的趋势, 因此出现SS减小、PT增大以及LL减小, 手术矫正需恢复LL。术后LL的减小使腰椎相对后凸导致腰痛。PT增大会出现疼痛加重, 改善PT可提高效果。SP和LASD正相关, LASD高则滑脱风险增加。

综上所述, 轻度的退变性腰椎滑脱, TLIF与PLIF都能明显复位, PLIF复位率更高。TLIF使 LL和SA减小, 融合的节段出现相对后凸现象, PLIF使LASD减小, 可改善矢状位的平衡。

[1]闫国良, 纪振钢, 高浩然, 等.微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退变性疾病的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):244-250.

[2]吕飞舟, 王洪立, 姜建元, 等.工作区域内移的改良经椎间孔腰椎椎体间融合术.中华骨科杂志,2011,31(10):1072-1077.

[3]陈志强, 林健泽.手术治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症62例临床分析. 中国医学创新,2013,10(29):44-45.

[4]方忠, 李锋. 退变性腰椎滑脱症的治疗进展. 生物骨科材料与临床研究,2010,7(4):25-27.

[5]苏锴, 郭营, 汤嘉军. 微创经椎间孔腰椎体间融合术与传统开放手术对退变性腰椎滑脱症腰椎-骨盆矢状位参数的不同影响.中国脊柱脊髓杂志,2014,24(3):204-210.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.038

2015-03-16]

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