赵振昌教授治疗痛风性肾病的思想探析*

李思奇　王银萍　王宏安　刘艳华　张守琳△

（1.长春中医药大学，吉林长春130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林长春130021）

·专家经验·

赵振昌教授治疗痛风性肾病的思想探析*

李思奇1王银萍2王宏安2刘艳华2张守琳2△

（1.长春中医药大学，吉林长春130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林长春130021）

名老中医赵振昌痛风性肾病

赵振昌教授，吉林长春人，主任医师，吉林省名医，全国第5批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，出身于中医世家，从事中医临床、科研、教学工作50余载，犹擅长肾内科疾病的诊治。赵振昌教授治疗痛风性肾病有丰富的临床经验。笔者旨在总结赵老治疗痛风性肾病的临床经验。现陈述如下。

1　病名认识

痛风属中医学“痹证”“历节病”“白虎历节”“脚气”等范畴，痹证最早见于《内经》，如《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至合而为痹也”。《金匮要略》云“历节病，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。“病历节，不可屈伸，疼痛”，南宋·严用和《济生方》称痹证为“白虎历节”，指出“白虎历节，由体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其病昼轻夜重，其痛彻骨，如虎之啮，故名白虎也。痛如掣者为寒多，肿满如脱者为湿多，汗出者为风多”。《丹溪心法》《外台秘要》等医书记载痛风的症状是“昼静而夜发，发时彻骨酸痛、痛有常处，其痛处赤肿灼热或浑身壮热”。痛风日久易伴发尿路结石及肾脏病变，故又将其归为“石淋”“腰痛”“水肿”“关格”“溺毒”等范畴。

2　病因及演变分析

赵振昌教授认为本病的发生是在脾肾亏虚痰阻、气血阴阳失和的基础上复受外邪的侵袭而发病。《类证治裁·痹论》云“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，是由内外因相感而发病。内因包括以下几个方面。1）饮食不节：痛风患者多数形体丰满，属形盛气虚体质，贪食厚味，恣意饮酒，脾气受损，运化失常，气血虚弱，周流不畅，痰瘀互结，留而不去。2）禀赋不足，劳损过度：先天禀赋不足，或后天他脏有病，脏腑虚损，或房劳过度，肾精亏耗，肾虚难以化气泄浊，气血运行不畅，湿浊内蕴为害。3）情志失调：情志怫郁，肝失疏泄，气机逆乱，或肝阳上亢而火热，或津液宁聚为痰结，致气血偏盛，阴阳失衡，瘀浊内生。以上3点引起脾肾亏虚、痰瘀湿浊内生在先，再合以外因而发病，外因为风、寒、湿邪侵犯人体体表之络脉、渐入肌肉关节，阻闭经络，气血经脉运行不畅，阴阳失和，正虚无力驱逐外邪，两虚相得，乃客其形，湿浊痰瘀内生后滞留关节，蕴久化热，深入骨骼，引发关节红肿热痛，屈伸不利。久病后湿浊蕴结肾络，气化失司，封藏失职，精微不固，导致肾脏受损，则发为痛风肾，表现为腰痛、水肿、虚劳等。

痛风导致肾损害的机理，赵振昌教授认为在《内经》中早有阐述，因为肾的脏腑理论与痛风的发病特点相互关联。《素问·痹论》提出五体痹中骨痹与冬之气有关，“以冬遇此者为骨痹”指在冬之气里，感受风寒湿邪并发病的名为骨痹，痛风发作的时间多在深夜至凌晨，在时间上属于四季的冬之气，也是在感受外邪的条件下致病，故认为今之痛风与《内经》中骨痹相吻合，《内经》进一步提出如果五体痹不愈，五脏精伤，引起五脏痹，“帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。病邪由浅入深传变，肾其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气，肾与骨相合，因此骨痹不已，内舍于肾，痛风日久可累及于肾形成痛风肾。

3　辨证论治

3.1整体治疗

当代大多数医家均认为痛风性肾病具有正虚邪实、内外相感的多层次、多环节病理变化。辨证时首当明辨虚实、标本之主次。初期多有关节肿痛或发热，以标实为主，又当辨湿热、痰瘀的偏盛。湿热以关节红肿热痛、间有血尿、舌苔黄腻、脉滑数或弦紧为辨证要点，痰瘀偏盛以面色黧黑、腰痛、关节肿痛、舌质暗红有瘀斑、脉细弦紧为辨证要点。后期以本虚为主，又当分清气阴虚、阳虚之偏盛［1］。

赵振昌教授认为本病全程虚实并见，治疗上以补虚泻实，通络止痛为基本大法，方选三痹汤（黄芪、续断、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、生地黄、杜仲、牛膝、桂心、细辛、秦艽、独活、防风）益气活血，补肾驱寒，祛风除湿为基本方，再合以标本、虚实之不同情况而加减。治疗时首先根据关节症状明确发作期和间歇期，有关节红肿、疼痛剧烈，触之局部灼热者，舌红，苔黄，尿黄，便秘，脉数，为急性发作期，蕴积于体内经脉之湿浊痰瘀之邪酿热成毒，治以补虚泻实基础上加清热利湿解毒之品，如蒲公英、海桐皮、苍术、黄柏、知母、土茯苓、忍冬藤等；关节不红不肿，局部关节酸胀，或关节僵硬、变形，屈伸不利，活动受限，或痛风石形成（指尖、跖趾、耳廓等处有痛风结节），舌淡，苔白，脉沉，为间歇期，是预防与治疗肾损害的关键时期，治以健脾补肾、濡养经脉为主。

次要分虚证、实证之不同类型。兼有气血亏虚者，合益气聪明汤（人参、黄芪、升麻、葛根、黄柏、芍药、蔓荆子、甘草）加减；兼有阴虚者加生、熟地黄、旱莲草、女贞子等；兼有阳虚者加肉苁蓉、菟丝子、骨碎补、巴戟天等。明辨实邪类型：夹杂风邪者加防风、蝉蜕、僵蚕、路路通、络石藤等以祛风通络；夹杂寒邪者加附子、威灵仙、羌活、桑枝、桂心、细辛、海风藤等以散寒通络；夹杂湿邪者加土茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、赤小豆、蚕沙、防己、萆薢、木瓜等以除湿通络；夹杂瘀血者加甲珠、丹参、红花、豨莶草、海桐皮、鸡血藤、赤木、土鳖虫、地龙等以活血通络；兼夹痛风石或肾结石者加海藻、海带、贝母、生牡蛎、金钱草、海金沙等以软坚排石。

张琪［2］提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络三法组合成方治疗此病，相互协同，切合病机。淡渗利湿之品首选土茯苓，认为其淡渗利湿解毒，为治疗湿痹要药，湿邪着于筋骨，则筋脉拘急不柔，疼痛拘挛不能舒展。张琪体会此药并非能够直接强筋骨，而是通过淡渗利湿，使湿邪除则筋骨不复拘挛而随之强健。但是本品的用量必须强调，一般用量为30～50 g，量小则效果不明显。赵振昌教授也认同此观点，善用土茯苓，量大效专，赵老的常用量是50～100 g，张琪用上中下通用方治疗痛风屡用屡验。其辨证要点为关节肌肉疼痛缠绵不愈，关节变形，皮下结节红斑颜色紫暗，或肢体疼痛犹如锥刺，或伴有发热夜间加重，口干不欲饮，尿色黄赤，舌体胖大边缘有齿痕或舌质紫暗，舌苔白腻，脉弦数。

3.2赵老治疗痛风肾独到之处

3.2.1喜用藤类药物赵老处方时喜用络石藤、海风藤、青风藤、鸡血藤、忍冬藤等具有通络利关节功用的藤类药物，取其藤蔓入药，盖藤者缠绕蔓延，其形似脉络，纵横交错，根据取类比象法则，把它作为引经药，直达病所，对于脉络瘀阻不通之证犹宜使用。

3.2.2善用虫类药物搜剔经络赵老认为痹证日久血络不通，泛泛活血之药收效甚小。赵老临床多用鳖虫、地龙、水蛭、僵蚕、甲珠等血肉有情之品增加走窜之力，通经活络，与国医大师朱良春有相同观点。朱老云“痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其捜剔钻透、通闭解结之力”。《本草纲目》中记载“穿山甲能窜经络而达于病所也”，张锡纯也认为穿山甲有通达经络之奇效，如《医学衷中参西录》云“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达官窍，凡凝血血聚为病皆能开之，以治疗疮，放胆用之，立见功效，并能治疗痛瘀积聚，周身麻痹，二便闭塞，心腹疼痛，若但知其长于治疮，而忘其他长，犹浅之乎视山甲也”。

3.2.3重视活血化瘀之品因为痛风性肾病为经络阻塞，气血凝滞不通，故赵老临床用药常加活血化瘀之品，如丹参、川芎、红花、牛膝等以活血和营、通络止痛。若气血亏虚较甚者，活血化瘀药也不能过用。

4　医案

患者于某，男性，40岁，就诊时间：2010年3月9日。主诉：间断足趾痛5年，加重2 d。现病史：患者5年前因过食海鲜后，出现右侧足大趾红肿热痛，于当地医院查血尿酸：635 μmol/L，诊断为“痛风”，给予“布洛芬片”口服，症状缓解后间断服用“别嘌醇片”，足趾痛仍时有发作。2 d前无明显诱因患者足趾痛再次发作，未服用止痛药。现症：双侧足大趾、足踝疼痛，夜间及行走疼痛加重，局部皮肤色红肿胀，无发热，腰痠不适，口中粘腻，尿黄浊，食欲尚可，睡眠较差，大便干。既往史：痛风病史5年。查体：双侧足大趾及足踝红肿，皮温升高，拒按，舌红，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+++），红细胞78.9个/HP，肾功能：尿素氮7.5 mmol/L，肌酐163 μmol/L，尿酸471 μmol/L，β2微球蛋白2.8 mg/L。诊断：痛风；痛风性肾病。处方：苍术20 g，黄柏20 g，胆南星15 g，龙胆草20 g，土茯苓100 g，防己20 g，泽泻20 g，秦艽20 g，络石藤30 g，海桐皮20 g，地龙20 g，桃仁10 g，红花10 g，当归20 g，杜仲30 g。5剂，每日2次，水煎服。嘱患者注意饮食宜忌；7 d后复诊，患者自述服药第3日疼痛明显减轻，红肿逐渐消退，时有腰痠不适。查体：双足无红肿，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。于前方减龙胆草加山茱萸、生地黄、熟地黄各20 g以补益肝肾，5剂，日2次水煎服；7日后复诊，患者病情稳定，无疼痛，腰痠不适好转，无其余不适，辅助检查：尿常规：尿蛋白（+-），尿潜血：阴性，红细胞4.9个/HP，肾功能：尿素氮7.1 mmol/L，肌酐125 μmol/L，尿酸367 μmol/L，β2微球蛋白2.2 mg/L。继续给予处方：黄芪30 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，茯苓20 g，川芎20 g，当归20 g，秦艽20 g，络石藤30 g，海风藤30 g，土茯苓100 g，山茱萸肉20 g，寸云50 g，杜仲20 g，牛膝30 g。每日2次，水煎服，并嘱患者注意饮食起居调护，服药1个月余，至今痛风未复发，肾功能未见异常。

按语：本病例根据患者足部灼热疼痛及理化检查结果可明确诊断为痛风、痛风性肾病。此次患者前来就诊属于痛风急性发作期，患者形体偏胖，平素怕热。赵老认为患者系饮食失节损伤脾胃，中焦湿热下注，气血运化失常，经络阻塞不通，故发为痛风，根据患者临床表现及舌脉，给予苍术、黄柏、胆星、龙胆草、土茯苓以清热燥湿、健脾祛痰，给予秦艽、络石藤、海桐皮、地龙、防己以祛风除湿、通络止痛。其中地龙性寒，尤善走窜以散经遂之湿热邪，局部红肿灼热，血分有热，给予桃仁、红花、当归以活血祛瘀，疼痛发于筋骨，给予杜仲补肝肾、强筋骨，又酌加泽泻配防几以利水渗湿，使病邪从小便而去，全方共奏清热燥湿、祛风通络、活血止痛之功。二诊患者足部疼痛明显缓解，根据患者舌苔脉象推断湿热之邪尚存，减去龙胆草以防止苦寒伤胃，患者病久，腰痠不适，肾脏受累，遂加山茱萸肉、生地黄、熟地黄以滋补肝肾，三诊时患者状态平稳，处于痛风间歇期，应减少苦寒之品的使用，以免伤及中阳，在此期给予攻补兼施之三痹汤加减以益气行血，补肾通络，除湿止痛，调养善后。

5　预防调护

本病再次复发多因饮食不节而发，故痛风患者应严格按照饮食宜忌来执行。饮食宜清淡，宜低嘌呤、低脂、低盐、低动物蛋白（忌食肉汤、火锅汤），严格戒酒，尤忌啤酒，要多饮水，稀释尿液，增加尿酸的排泄。如果严重心肾功能不全显著水肿时，应限制饮水量，应避免吃蔗糖或甜菜糖，禁食海产品，忌食刺激性食物。肥胖者要增加运动，逐渐减重，注意劳逸结合；居住处避免潮湿，秋冬季节注意防寒保暖；本病反复发作，不易根除，需要建立平和的心态及培养乐观向上的人生追求。

6　小结

名老中医赵振昌教授认为痛风性肾病由脾肾亏虚痰阻、气血阴阳失和，加之外邪侵袭而引发，治疗时标本兼顾，补泻兼施，尤喜用各种藤类药物及血肉有情、活血化瘀之品，并将生活方式调摄视为与用药治疗同等重要。

［1］金俊佑.痛风性肾病的中医辨证论治［J］.北京中医药，2009，28（4）：278-279.

［2］孙元莹，吴深涛，王暴魁，等.张琪治疗痛风经验介绍［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（5）：378-379.

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2120-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.016

2015-08-08）

第5批全国名老中医药专家“赵振昌教授用药规律的研究”（No.2012-SC005）

（电子邮箱：shoulin-z@163.com）