椎体成形术骨水泥渗漏的预防对策总结

王洪昌 胡建宇

椎体成形术骨水泥渗漏的预防对策总结

王洪昌 胡建宇

目的分析椎体成形术中造成骨水泥渗漏的机制以及预防对策。方法回顾性分析椎体成形手术中预防骨水泥渗漏的对策。结果本院有记录的骨水泥渗漏15例, 均为椎旁软组织渗漏或穿刺针道渗漏, 未出现椎管内以及椎旁静脉渗漏。结论椎管内和静脉渗漏容易出现患者瘫痪或肺栓塞等灾难性不良后果, 通过正确规范操作, 术前积极判断手术指征, 术中骨水泥推注时确切透视等方法可以预防和避免不良渗漏出现。椎间隙或椎旁以及针道的渗漏一般不会出现临床症状也不会影响手术效果。

椎体成形术；骨水泥渗漏；预防对策

近年来国内各大医院陆续开展了针对老年骨质疏松性骨折患者的椎体成形术治疗。该术式是1984年法国的Galibert和Deramond通过影像介导经皮穿刺将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥复合硫酸钡造影剂注入到椎体中用于治疗1例长期疼痛的椎体血管瘤患者, 称之为经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP), 由于效果明显, 并发症少, 故普及迅速。目前, PVP已 广泛应用于骨质疏松椎体压缩性骨折、骨结核、骨血管瘤、骨髓瘤及各种椎体转移瘤中[1-4]。随着术式的推广, 关于该手术的并发症的文章也逐渐出现。当中报道最多也是该术式最容易发生的围手术期并发症是骨水泥渗漏。而骨水泥渗漏中最严重的是骨水泥自椎体后壁渗漏入椎管造成脊髓、神经损伤, 还有骨水泥进入静脉系统造成肺栓塞等严重的并发症。

作者所在医院自2003年开始开展针对老年骨质疏松性椎体压缩骨折的椎体成形治疗, 到目前为止经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)以及PVP治疗总例数已经超过1000例,其中有记录的骨水泥渗漏15例,15例中无脊髓损伤或肺栓塞等严重并发症发生。12例为椎旁渗漏,3例为渗漏入椎管,未造成脊髓以及神经根压迫。统计渗漏发生率＜1.5%, 远低于国内外报道的渗漏发生率。作者通过对于参加手术的总结以及于科内手术经验丰富的术者沟通, 总结有预防方法如下。

1 骨水泥渗漏的分类及原因分析

关于骨水泥渗漏的分类, 国内外报道文献分类方法较多。作者参阅文献可归纳为按骨水泥渗漏的路径分类、按渗漏的部位分类以及按渗漏骨水泥形状分类。目前, 大多数的临床医师更加接受将骨水泥渗漏按部位分类, 方法简单, 易于理解, 可操作性强[5]。包括：①椎管内硬膜外渗漏；②神经孔渗漏；③椎间盘渗漏；④脊柱旁软组织渗漏；⑤椎旁静脉渗漏；⑥穿刺针道渗漏等[6]。作者总结渗漏发生的原因大多因为手术指征掌握不严格, 术前影像学检查考虑不适合椎体成形或极易发生渗漏的患者给予手术, 或手术操作技巧掌握不熟练造成渗漏的可能。

2 骨水泥渗漏的预防对策

2.1 术前检查严格掌握手术指征 一般术前需要胸腰椎正侧位X线, 骨折椎体为中心CT, 脊柱MR检查。明确X线存在压缩, CT 见椎体骨折情况, 是否存在椎体骨折累计椎体前缘或者后缘, 一般经验椎体骨折线累计前缘, 椎体成形术中骨水泥易向椎体前缘扩散渗漏, 严重时可能造成骨水泥渗漏进静脉系统；而骨折线累计后缘, 骨水泥易向椎体后椎管内渗漏, 压迫硬膜以及脊髓。特别是骨折线累计椎体后缘同时伴骨折块移位部分压入椎管的, 属于绝对禁忌证, 术中十分容易造成神经并发症。脊柱MR检查是明确椎体骨折是否为新鲜骨折以及脊髓情况, 确保术前明确了解患者病情。

2.2 术中严格操作 本院基本以G型臂术中定位操作, 确保随时同时观察椎体的正位以及侧位片。在手术开始定位椎体椎弓根下导针时十分重要, 要明确病变椎体, 而下导针时尽量多透视确保一次性导针沿椎弓根走行自椎弓根内进入椎体, 确保无反复导针穿刺造成孔道而使注射骨水泥时出现侧漏。而在下工作套筒准备注射骨水泥或PKP手术准备下球囊扩张时也需明确G型臂正侧位透视, 确保操作部位位于椎体中部或中部偏前方, 这样确定操作部位确保注射骨水泥时骨水泥是自椎体中间或中间偏前开始注入椎体。在骨水泥注射时, 首先严格保证骨水泥注射时机, 要在充分掌握术中所用骨水泥固化所用时间和各个期前提下在骨水泥拉丝开始固化时注入, 这样不至于因为骨水泥过稀而快速侧漏, 操作开始后尽量始终在G臂透视监测下, 这时候侧位片更重要些,如发现骨水泥注射开始在椎体内弥散速度过快, 立即停止注射, 等待1 min左右再开始缓慢注射, 并始终保证G臂透视下观察骨水泥在椎体内弥散情况, 一旦发现可能骨水泥发生侧漏, 立即停止操作。一般每个椎体可注射骨水泥量3～8 ml,有文章报道, 骨水泥注入量与术后疼痛缓解情况不成比例,所以无需追求尽量多的注入骨水泥。

2.3 应用中高粘度骨水泥有利于防止侧漏发生 近年来进口中高粘度骨水泥的应用使得PVP手术更加得心应手。因为骨水泥粘度高, 在椎体内不会沿着骨折缝隙快速渗漏, 使得手术可操作性显著提高。作者总结椎体成形术除了操作技巧十分重要外, 应用质量更加过关的中高粘度骨水泥为置入材料是防止侧漏的有利方法。

3 讨论

近年来随着脊柱外科技术和设备的进步, 针对老年骨质疏松性压缩骨折等开展的椎体成形手术逐年增多。该手术具有手术时间短, 无需开刀造成患者创伤以及对于患者身体耐受手术条件要求较低等优点。围绕手术中最易发生等骨水泥渗漏并发症, 作者所在医院通过超过1000例的手术操作, 其中有记录的骨水泥渗漏15例,15例中无脊髓损伤或肺栓塞等严重并发症发生。统计渗漏发生率 ＜1.5%, 远低于国内外报道的渗漏发生率。作者通过对于参加手术的总结以及于科内手术经验丰富的术者沟通, 认为椎体成形术通过术前严格掌握手术指征, 做好检查以及准备, 术中掌握好操作技巧,确切把握骨水泥注入时机以及透视监控好注入过程, 术中应用不易发生侧漏的中高粘度骨水泥为置入材料, 是可以尽可能避免骨水泥渗漏发生的。而在发生骨水泥渗漏患者中, 骨水泥渗漏入椎间隙或椎旁以及针道的渗漏一般不会出现临床症状也不会影响手术效果。

综上所述, 通过大量临床操作中遇到问题的总结, 希望可以尽量避免椎体成形术中骨水泥渗漏的发生, 期望得到更好的手术效果和患者满意度。

[1]Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasy. Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[2]Mannes AJ, Grippo RJ, Anderson VL, et al. Percutaneous vertebroplasty as a palliativemeasure in the setting of chronic infection. Pain Symptom M anage,2006,31(5):382-384.

[3]Kaemmerlen P, Thiesse P, Bouvard H, et al. Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases Technic and results. Radio,1989,70(10):557-562.

[4]Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, et al. percutaneous polymethylmethacrylate vertebral in the treatment of osteoporotic verlebralbody compression fractures technical aspects. AM JN euroradio,1997,18(10):1897-1904.

[5]李传将, 王小勇, 王万明. 经皮椎体成形术骨水泥渗漏研究近况. 医学综述,2010,16(19):2993-2997.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.054

2015-03-18]

116033 大连市中心医院脊柱外科

胡建宇