浅议腰椎间盘突出症的疾病诊断与分期诊断

吴 舸 雷龙鸣

广西中医药大学第一附属医院推拿科，广西 南宁 530023

浅议腰椎间盘突出症的疾病诊断与分期诊断

吴 舸 雷龙鸣*

广西中医药大学第一附属医院推拿科，广西 南宁 530023

腰椎间盘突出症是临床中的常见疾病。临床中既要对腰椎间盘突出症进行疾病诊断，又要对本病进行分期诊断，以便提高临床疗效，规避医疗差错事故。文章就这些问题进行了初步的探讨。

腰椎间盘突出症；疾病诊断；分期诊断

腰腿痛是推拿科临床中的常见病症，引起腰腿痛的疾病较多，腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是引起腰腿痛的主要疾病之一。准确的疾病诊断与分期诊断对于临床治疗方案的制定、规避推拿医疗风险具有重大意义。基于此，笔者现将LIDP的疾病诊断与分期诊断及其临床意义探讨如下。

1 腰椎间盘突出症的疾病诊断及其临床意义

1.1 腰椎间盘突出症的疾病诊断方法 大部分的LIDP疾病诊断并不困难。主要依据病史、临床症状与体征及影像学检查结果即可明确诊断。LIDP病人发病前 （不管是首次发病还是疾病的复发）绝大部分有弯腰抬 （搬）重物史，或腰部劳累史，或感受风寒史，部分病人有扭腰、“闪腰”史。临床症状主要表现为腰痛，同时合并下肢放射性疼痛，下肢放射性疼痛多为一侧，即使为双侧亦表现为一侧轻一侧重，下肢痛可伴或不伴麻木症状，急性期因疼痛较甚而掩盖了麻木症状，恢复期随着下肢疼痛症状的减轻其麻木症状分离而表现出来；腰活动困难，前屈活动尤其困难。最常见的临床体征为：①腰前屈活动度减少，脱出型则表现为腰后伸活动度减少；②L4／5及L5／S1突出型直腿抬高试验及加强试验（＋），且分别表现出拇趾背伸肌力下降、跟腱反射迟钝或消失的阳性体征；③下肢触觉、痛觉改变。影像学检查多采用腰椎CT和MRI检查，能显示突出的节段、方向及其突出程度。上述这些是LIDP疾病诊断的常规诊断程序与方法。

1.2 腰椎间盘突出症疾病诊断的临床意义

1.2.1 临床医生不必过分依赖影像学检查资料 在临床诊断中，目前大部分临床医生过分地依赖医学影像学检查资料。实际上，临床中需要具体情况具体分析。在基层医院如乡镇卫生院及社区医疗机构，在没有CT、MRI检查设备时，完全可以根据绝大部分就诊者所具有的明确的病史、典型的临床症状与体征而作出诊断。甚至于即使在有CT、MRI检查设备的大型医院，有经验的临床医生亦可不必依赖腰椎CT、MRI检查结果而作出明确的诊断。临床诊断中，仔细的体格检查十分重要。在进行专科检查时，如能仔细辨别椎体是否存在压痛与叩击痛，则可大大减少临床上的误诊与漏诊。根据笔者的临床经验与观点，急性期的LIDP可伴有椎体及其周围的叩击痛，但椎体多不伴压痛，如椎体有压痛尤其是轻轻一压即感疼痛则高度提示有椎体的骨质破坏，如骨折、肿瘤与结核的骨转移等，此时，对于这一类病人 （较为少见），如在基层医疗机构则必须建议其到有条件的医疗机构接受腰椎MRI、CT等检查，以排除可能存在的病变；如在有条件的大型医院更应动员病人做相关的检查。除此之外，即当椎体无叩击痛与压痛时，几乎均可以在没有影像学检查结果的情况下作出诊断。

1.2.2 注意疾病鉴别诊断和避免医疗差错事故的发生 在LIDP疾病诊断过程中，须注意与腰椎管狭窄症、腰椎椎体向前滑脱症、腰椎骨质疏松症及椎体骨质破坏 （如骨折、结核与肿瘤转移）等进行仔细的鉴别诊断，尤其是当LIDP合并有上述疾病时，更应注意鉴别诊断。有时，尚需与带状疱疹病人由于疱疹病毒侵犯坐骨神经干而出现的坐骨神经痛进行鉴别诊断［1］。LIDP与腰椎管狭窄症不难鉴别，后者有间歇性跛行的典型临床症状。腰椎椎体向前滑脱症在查体触诊时指下会有阶梯状前凹感。腰椎是否存在骨质疏松，可以依据性别、年龄及职业进行大致的判断，绝经后女性尤其是缺乏运动的绝经后女性几乎都有不同程度的骨质疏松，年龄越大疏松程度越严重。腰椎是否有骨质破坏可以依据上述专科检查中的压痛与叩击痛去初筛，依据腰椎MRI检查结果作出明确的鉴别诊断。对于LIDP合并有上述病症者一定要有先入为主的临床思维与意识，即使少见，但临床中还是会存在这些情况，此时不能只诊断为LIDP而漏诊其他病症，如果被漏诊则极易引起医疗意外。对于合并有椎管狭窄症、腰椎椎体向前滑脱症、腰椎骨质疏松症者，推拿时手法力度宜轻，尤其是腰椎按压类手法力度要轻，切忌用踩跷法。如果合并椎体破坏，此时则为推拿的绝对禁忌症，应该转诊相应科室进行相应的专科诊治。如为带状疱疹病毒引起则应请相关科室会诊。

2 腰椎间盘突出症的分期诊断及其临床意义

2.1 腰椎间盘突出症的分期诊断方法 目前，临床医生已经开始注意到了LIDP分期诊断的重要性［2］。但分期诊断的方法与标准尚存争议。各种分期方法虽然存在不同程度的差异，但均都按照LIDP不同的病理反应 （主要为炎症反应）程度这一核心环节来分的［3］。多将其分为3期：急性期、缓解期及恢复期。急性期是指神经根炎症与水肿较为明显的时期，此时腰部疼痛及下肢放射疼痛程度较剧烈，腰肌明显紧张，不能行走或行走极为困难；缓解期是指神经根炎症与水肿得到缓解但仍未完全消除，此时腰部疼痛及下肢放射疼痛存在但不甚剧烈，腰肌紧张改善，能行走或行走不便；恢复期是指神经根炎症与水肿消除但尚存在腰肌疲劳、腰椎稳定性不佳的问题，此时略感腰部疼痛或不适，下肢酸麻或麻木，能够行走及工作。将上述病理反应结合病程、细致的临床症状与体征采集，加上医生的临床经验，不难作出临床分期诊断。

2.2 腰椎间盘突出症分期诊断的临床意义 分期诊断能指导临床制定治疗方案，正确的治疗方案有助于避免医疗差错事故，有助于提高临床疗效。如诊断为急性期，则不宜采用推拿疗法，尤其是腰局部禁止用手法治疗，更不能用腰椎斜扳法等腰椎复位手法，否则会导致病情加重甚至出现神经根急性水肿。此期如采用药物治疗时，内服中药宜以活血化瘀、行气止痛药物为主，如身痛逐瘀汤；西医药物治疗可酌情选用止痛类药物，以及脱水消炎退肿类药物如甘露醇与少量激素类药物。缓解期则可以加用推拿疗法，此期正是推拿疗法的黄金治疗时期，此期推拿手法力度可以适当大些，但腰椎旋转类手法仍应慎用。如在此期采用药物治疗，中医以活血化瘀类药物为主，可以不加用止痛类药物，西医药物以改善微循环、扩张血管类药物为主，止痛类药物此期则无需使用。如为恢复期，仍可采用推拿疗法巩固疗效，但推拿手法要轻，并注意手法的整体调整（如双下肢肌肉的放松推拿）。如采用药物治疗宜采用内服补肝肾、强筋骨的中药，此期可以不用西医药物治疗。

［1］冯伟，冯大雄.坐骨神经区带状疱疹误诊为腰椎间盘突出症11例分析［J］.西部医学，2013，25（7）：1042，1047.

［2］沈知彼，郭凯，王辉昊，等.分期治疗腰椎间盘突出症57例 ［J］.河南中医，2015，35（6）：1345－1348.

［3］董桦，王金贵.辨证分期推拿治疗腰椎间盘突出症随机对照研究 ［J］.辽宁中医杂志，2014，41（7）：1505－1507.

R681.3

A

1007－8517（2015）20－0128－02

2015.07.16）

广西壮族自治区卫生厅科研课题（合同编号：Z2009224）。

雷龙鸣，leilongming＠126.com