应用带锁髓内钉治疗128例骨折患者的临床分析

李世云

（云南省楚雄州广通医院外科，云南 楚雄 675000）

应用带锁髓内钉治疗128例骨折患者的临床分析

李世云

（云南省楚雄州广通医院外科，云南 楚雄 675000）

目的总结带锁髓内钉治疗长骨骨折的手术方法和治疗效果。方法对我院2003年至2012年10年间利用带锁髓内钉治疗的128例骨折患者进行回顾性分析。结果128例患者均得到随访，随访时间为6～36个月，平均12个月，手术时间股骨相对长，胫骨短，股骨出血多，平均约600 mL，胫骨出血少于100 mL，术中骨劈裂3例，远端锁钉困难5例，失败2例，术后疼痛1例，膝关节功能受限1例，骨折延迟愈合5例，肢体缩短3例。结论带锁髓内钉治疗长骨骨折与其他方法相比是一种标准治疗方法，但受诸多因素影响，临床上应根据医师自己经验及医院条件等选择应用，才能获得比较满意的效果。

带锁髓内钉；治疗；骨折；分析

带锁髓内钉是一种轴向型固定，它稳定，不易断裂，抗旋转功能好。带锁髓内钉治疗长骨骨折即能保持了肢体的长度，又增加了骨折端之间的稳定性，术后可较早活动，减少全身并发症，并可使骨折端之间的应力得于传导，遮挡应力作用小，感染率低，不良反应小。但是，其手术过程复杂[1-2]，锁钉不易锁入，手术时间长，从而相对出血量大。我院从2003年至2012年10年间，应用带锁髓内钉治疗股骨及部分胫骨骨折，取得了一定疗效，同时也出现一些并发症，提供给临床医师作为参考。

1 对象与方法

1.1 对象：本组患者128例，男94例，女34例，年龄25～81岁，平均49岁，车祸伤98例，自行摔伤30例，股骨骨折109例，胫骨骨折19例，闭合骨折116例，开放骨折12例，单纯骨折116例，合并其他脏器损伤12例，根据AO的Aullev分类，股骨A型42例，B型49例，C型18例，胫骨A型12例，B型7例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：本组病例入院后股骨骨折均给予骨牵引，中上段骨折的给予股骨髁上牵引，下段骨折给予胫骨结节牵引，胫骨骨折的暂行石膏托外固定。闭合骨折无合并其他部位感染的，不用抗生素，有合并感染及开放骨折的均使用抗生素，体温正常后停用。术前常规行血常规、凝血机制、血型鉴定、电解质、肝肾功及传染病筛查。

1.2.2 手术时机：手术时机在住院后5～10 d，平均7 d，有9例合并症不能耐受手术，而最长延迟到伤后第18天。据我们观察，手术时间过早，患者全身情况未得到恢复，出血相对多，且牵引时间不够，术中不易复位，强行复位易造成坐骨神经牵拉伤等不良后果，手术时间过迟骨折端机化，造成人为的医源性的延迟，增加住院费用及住院时间，还有可能影响预后，胫骨骨折3～5 d是最肿的时候，不利闭合穿针，7 d肿胀消退，还可考虑伤后即手术。

1.2.3 操作方法：采用连续硬膜外麻醉或全麻，体位采用平卧，患肢抬高约5 cm。①股骨中上段骨折，采用外侧开放切口，显露骨折端后，试牵引复位成功，持骨器临时固定，有超过2 cm大骨折块的，暂用钢丝临时固定，然后在大转子尖上约5～10 cm处切口2～5 cm长切口，分离达梨状窝，将患肢内收内旋20°，便于开口器开口。扩髓后选择合适长度和直径的髓内钉，自梨状窝向股骨髁方向置入，锁入近端及远端锁定钉，然后取下持骨器，有临时固定钢丝的，将钢丝更换为记忆合金箍环固定，根据骨折的稳定程度决定记忆箍环数量。②股骨中下段骨折合并髌骨骨折的，采用倒打式方法，切口选择髌外侧切口。③胫骨骨折的选用闭合穿针，骨折端不切口，选择髌韧带外侧切口。

1.2.4 术后处理：术后常规使用防感染治疗。术后第2天，即可行屈髋屈膝活动，我们多采用坐床边，患肢自然下垂床边的方法，尤其是行髌外侧切口的，股四头肌及腓肠肌功能锻炼尤为重要，据患者骨折类型决定下床负重行走时间。

2 结 果

109例股骨骨折患者，有106例患者选择梨状窝切口，有3例合并髌骨骨折的选择髌外侧切口，胫骨骨折均采用闭合穿针，手术时间为股骨90～200 min，平均120 min，胫骨30～60 min，平均40 min，出血量为400～1800 mL，平均为600 mL，术中出血≥1500 mL的有8例，骨劈裂3例，股骨远端锁钉困难5例，失败2例（术后摄片发现1枚锁钉未锁），术后随访6～36个月，平均12个月，肢体缩短3例，远端锁钉退出2例，骨折端延迟愈合5例，主钉超出大转子上约4例，致臀部疼痛1例，膝关节功能受限1例。

3 讨 论

长骨骨折的固定方法较多，根据临床医师自己的经验选择不同的内固定，但方法选择正确，往往可取到事半功倍的效果，提高治愈率，减少并发症，从而提高生活质量。带锁髓内钉治疗骨折因其牢固，不易断裂，符合骨的力学原理，抗旋转能力强，加上最近几年配合使用如：记忆合金箍环等适应证广[3]，受到许多大医院的青睐，但其操作过程复杂、创口多、出血多，基层医院不易掌握，需由有经验的医师操作，且至少术中需要有床旁X线机条件，基层医院条件有限不易推广，即使有X线光机，辐射也不能被医护人员接受，以下几方面值得注意：

3.1 术前掌握好适应证，准备充分。基层医院无复位床的需骨牵引5～7 d，以免术中肌肉不松弛，强行牵拉复位致坐骨神经损伤等，且住院5～7 d患者全身情况好转利于术后康复。

3.2 术中注意。①体位：平卧位，并将患肢至臀部垫高约5 cm，便于操作。②梨状窝切口，切开时取患肢内收内旋约20°，易击入髓内钉。③选择髓内钉时长度合适，大转子上约2 cm内，过长易造成臀部肌肉及坐骨神经损伤[4]导致术后臀部疼痛，下肢麻木等功能障碍；过短不利今后取出，本组病例出现1例髓内钉过长致臀部疼痛，骨折愈合后取出内固定，臀部疼痛消失与报道相吻合。④复位时不能过分剥离骨膜及过度使用电钻扩髓，易使髓腔内压力及温度过高，骨内膜损伤，骨质血供丢失，肺损伤也影响骨折愈合，抗感染能力下降[5]。⑤髓内钉直径合适，过粗易造成卡钉或骨劈裂等不必要的麻烦和纠纷；过细不易固定，骨折端会活动，不利骨折愈合。⑥必须有经验的医师操作，特别是需加记忆箍环的粉碎性骨折，以减少手术时间，减少出血及创口暴露时间，从而减少感染率及全身并发症。⑦粉碎性骨折术中剥离要少，不能过度追求术后X线的理想而使碎骨片真正游离，可适当多加1～2个记忆箍环，增加骨折端的稳定性。

3.3 术后不能过早负重，这样不但骨折不愈合，肢体缩短，还有断钉可能，我们多采用术后1～3 d功能锻炼，术后1～4周扶双拐行走，只出现3例肢体缩短，但未影响功能。

骨折的固定选择方法很多，有钢板、螺钉、钢丝、记忆合金环抱器、外固定支架、髓内钉等。哪一种方法的选择还取决于临床医师的经验，掌握器材的性能程度，各家医院的手术条件及骨折的部位和类型。可选择一种器材和固定方法，但往往需要多种方法同时使用。

带锁髓内钉治疗长骨骨折已被公认是一种标准的治疗方法。kuntccher在20世纪60年代后期最新设计带锁髓内钉治疗特殊类型的股骨干骨折后，又有不少报道应用带锁髓内钉的使用，使髓内钉的适应证扩大[6]。带锁髓内钉是一种经过多年改良的髓内钉，它在原髓内钉的基础上增加了锁钉，有效提高了抗旋转力，其原理是骨折的稳定是通过内置物的弹性和骨折的钢度之间的接触来完成，但仍受诸多因素的影响，临床上应根据医师自己的经验，医院的条件等选择应用才能收到比较满意的效果。

[1]刘威,成传德,闻亚非,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析[J].中华骨科杂志,2001,21(5):317-319.

[2]Muller.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:457-520.

[3]张秋林,王家林,张春才,等.股骨重建髓内钉加记忆箍环治疗转子下不稳定骨折的初步报道[J].中华骨科杂志,2002,22(6):383-384.

[4]龙绍华.髓内钉内固定治疗股骨骨折致坐骨神经损伤2例报道[J].中华骨科杂志,2001,21(8):462.

[5]唐三元,王素伟,蔡贤华,等.多发伤中股骨干骨折的一期扩髓髓内钉固定[J].中华骨科杂志,2002,22(11):671-673.

[6]葛宝丰,胥少汀,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版

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1671-8194（2015）06-0125-02