温肾健脾渗湿法治疗肠内营养相关性腹泻的体会

武晨亮

（浙江省杭州市余杭区第三人民医院，浙江杭州311115）

温肾健脾渗湿法治疗肠内营养相关性腹泻的体会

武晨亮

（浙江省杭州市余杭区第三人民医院，浙江杭州311115）

温肾健脾渗湿法重症患者肠内营养相关性腹泻

ICU患者病情危重，早期肠内营养能够明显地改善患者预后，但是在应用过程中，肠内营养相关性腹泻成为无法营养支持的棘手问题。有调查显示，仅有50%左右接受肠内营养的重症患者可达到目标喂养量［1］。腹泻可导致严重的水电解质紊乱及休克等，甚至危及生命。因此治疗肠内营养相关性腹泻和减轻腹泻的程度，对改善预后及提高患者的生存质量尤为重要。目前的治疗主要包括调整肠内营养液的应用、应用益生菌药物及调整电解质等，但是效果不佳，治疗周期长。笔者长期从事重症医学的临床工作，经过长期临床观察、归纳总结，认为脾肾阳虚湿盛是该病的根本病机所在，拟定温肾健脾渗湿法，用白通汤联合参苓白术散为主方治疗本病，临床疗效显著。现将临床体会总结如下。

1　诊治特点

1.1保胃气为本对于重症患者，要重视脾胃功能在疾病转归及预后的作用，治疗上始终以顾护胃气为念。《黄帝内经》曰“有胃气则生，无胃气则死”；李东垣也指出“人以胃气为本”“胃气一败，百药难施”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”；叶天士谓“留一分胃气，便有一分生机”。胃气存在，后天资生有源，中气得复，顽疾总有转机。纵观历代医著以及医家都极其重视顾护胃气。

1.2脾肾阳虚为本病根本病机肠内营养相关性腹泻属中医学“泄泻”范畴，发病与情志失调、饮食不节以及脏腑虚弱等有关。使用肠内营养患者病情危重或久病年老体弱，脾阳虚弱，无力传输水谷精微，使先天之本得不到水谷精微的滋养，肾阳日渐衰弱。命门之火渐衰，致脾肾阳虚，运化无权，水谷不能化为精微而反为湿滞，于是清浊不分，混杂而下，泄泻乃作。故本病主要涉及脾、肾，“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾之健运，化生精微，须借助肾阳之温煦，故有“脾阳根于肾阳”之说，肾中精微亦有赖于水谷精微的培育和充养，才不断充盈和成熟。因此，在重症患者泄泻病因病机上脾肾相互影响，互为因果。

自古中医医家对泄泻病因病机有深入的认识，《素问·脏气法时论》曰“脾病者，虚则腹满肠鸣，殆泄食不化”。《景岳全书·泄泻》指出“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。肾阳衰微，阴气极盛者，可致洞泄；若更兼真阴不足者，肾中水火俱衰，亦致关门不固而成泄泻。《类证治裁》也指出“肾中真阳虚而泄者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次。此由丹田不煖，所以尾闾不固，或先肠鸣，或胺下痛，或经月不止，或暂愈复作，此为肾泄。盖肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主，今肾阳衰，则阴寒盛，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍”。土虚则水无制，脾病不愈，久则及肾。

1.3与太阴、少阴证关系紧密六经辨证为《伤寒论》的纲领，为辨证论治的基础，被后世医家奉为经典，指导中医的临床治疗。肠内营养相关性腹泻表现为大便稀薄或水样便，精神倦怠，形寒肢冷，形体消瘦，短气懒言，面色暗滞，四肢冷，舌淡胖，苔白腻，脉沉细无力，从六经辨证可以辨证为太阴脾虚寒湿、少阴寒化下利。《伤寒论》277条“自利不渴，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。太阴为脾，主土主湿，太阴虚寒，运化失职，水湿内盛，“湿胜则濡泄”，这种下利因湿所致。太阴下利故当温中散寒、健脾燥湿。《伤寒论》中属少阴寒化下利者，有228条、282条、283条、292条、323条、352条、387条、388条。“但欲寐”“四逆拘急，手足厥冷”“脉微欲绝”“脉沉”“欲吐不吐”“恶寒”等少阴病形，均可在肠内营养性腹泻患者可见。阳衰阴盛下利的治疗当回阳救逆，温肾暖脾。正如323条所言，须“急温之”。少阴病寒化之下利形成机理为肾阳衰不能温养脾土，脾阳虚不能腐熟水谷，以致完谷不化，直趋而下，而见下利清谷。因此根据肠内营养相关性腹泻临床症状，契合太阴寒湿、少阴寒化证。

2　用药特点

基于认为脾肾阳虚湿盛是该病的根本病机所在，治疗上以扶正祛邪治法为指导，采取温肾健脾、渗湿止泻治法。笔者用白通汤联合参苓白术散为主方治疗本病。白通汤联合参苓白术散组成包括：附子、干姜、葱白、人参、茯苓、炒白术、淮山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、桔梗、砂仁、生甘草。白通汤为四逆汤去甘草加葱白而成，《伤寒论》314条“少阴病下利，白通汤主之”，可应用白通汤治疗少阴寒化证。方中附子被视为“回阳救逆第一品”。通行十二经脉，走而不守，外达肌表而散寒邪，内达脏腑而温冷积，补火助阳、散寒除湿。方中干姜擅长于暖脾胃而驱散寒邪，相须为用可以温脾肾、散寒凝之功效。参苓白术散源出于《太平惠民和剂局方》，名医吴昆在《医方考》对本方方义认识很有见地，谓“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之，脾胃者，土也，土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强，若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见赢弱矣，故治杂证者，宜以脾胃为主，然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞；是方也”。方中生黄芪、人参、山药、白术、莲子肉益气健脾，茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾，渗湿助运，陈皮理气调中，砂仁化湿行气醒脾，桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，炒甘草健脾和中，诸药合用，共奏益气健脾，渗湿止泻。两方相须为用，脾肾兼顾，则泄泻自止。

3　典型病例

患某，男性，67岁，农民。2015年1月9日入住ICU。主诉：突发左侧肢体活动障碍7 h余。入院时神志昏迷，咯痰无力，左侧鼻唇沟变浅，口角左偏，左上肢侧肌张力减弱，右侧肌力正常，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。头颅CT检查示：右颞叶及基底节区脑出血。既往高血压病史。入院诊断：右颞叶及基底节区脑出血。入院后立即送手术室行开颅血肿清除术，术后予气管插管呼吸机辅助通气、降颅压、护脑及对症支持治疗。1月11日起开始肠内营养鼻饲，1月16日患者出现腹泻，为水样便，每日5次，予双歧三联活菌胶囊、蒙脱石散联合治疗，腹泻未见好转。患者伴形寒肢冷，形体消瘦，面色萎黄，舌苔白，舌质淡，脉细缓或虚缓。中医诊断：泄泻，脾肾阳虚证。处方：人参9 g，茯苓10 g，炒白术20 g，淮山药20 g，莲子肉10 g，白扁豆10 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，砂仁6 g，生甘草9 g，附子9 g，干姜9 g，葱白3根。水煎服，每日1剂，分2次鼻饲。鼻饲3剂后，腹泻次数减少，大便为糊状，有所成形。鼻饲5剂后面色红润，四肢温，大便成形，后巩固7剂，腹泻无再发，后患者意识转清，成功脱机拔管转入普通病房。

按语：ICU患者年衰体弱，或病程日久，致人体阳气虚损，出现肾、脾、胃功能失调，脾气虚弱，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻，肾阳不足，命门火衰，火不暖土，阴寒内盛，水谷不化，并走大肠，出现水谷不分，与湿邪并趋于下，致泄利无度。对危重病症，以“保胃气”为要，胃气存内，则促进药物吸收。再者，肾为先天之本，主一身之阳，而“阳为生之本”，阳气在人体生理、病理、治疗及预后中的都发挥重要作用，人体免疫力、抵抗力和修复能力等皆与阳气密切相关，根据“积虚必寒，而少火生气，火为土母，火衰则不能腐熟水谷”思想，故温肾扶阳，强健一身之本以御外邪。该患者脾胃虚弱，泄泻便溏，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌苔白，舌质淡，脉细缓或虚缓，均契合太阴寒湿、少阴寒化证。

4　小结

肠内营养相关性腹泻为重症患者营养支持常见并发症，西医治疗棘手，中医在腹泻治疗上有优势，笔者以中医整体观及辨证论治为指导，认为脾肾阳虚湿盛为重症患者肠内营养性腹泻最常见的证型，符合六经辨证之太阴寒湿、少阴寒化证。治疗上以顾护胃气为本，采取温肾健脾、渗湿止泻治法。选方白通汤联合参苓白术散加减，临床发现疗效确切，但具体作用机制还有待进一步研究和探讨。

［1］Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et al.Upper digestive tolerance during enteral nutrition in critically ill patients：Frequency，risk factors，and complications［J］.Crit Care Med，2001，29（10）：1955-1961.

R256.34

A

1004-745X（2015）09-1686-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.072

2015-03-28）