关于癌痛规范化治疗示范病房建设的几点思考

钟妙文 陈小龙 杨劲松 唐荣德 林 峰 曾黎明 黄雯莉 黎群足 叶慧青

广东省江门市新会区中医院，广东 江门 529100

医药论坛

关于癌痛规范化治疗示范病房建设的几点思考

钟妙文 陈小龙 杨劲松 唐荣德 林 峰 曾黎明 黄雯莉 黎群足 叶慧青

广东省江门市新会区中医院，广东 江门 529100

卫生部于2011年提出了开展 “癌痛规范化治疗示范病房 （无痛病房）”的建设要求，医院根据自身情况，完善整个癌痛的诊疗过程，采用领导牵头、多科室合作的模式，对相应的医务人员进行相关培训，同时展开对患者的宣传教育，对于患者癌痛采取全程动态评估，做好院外随访。此外融入中医特色，将中药、针灸引入癌痛治疗中，取得显著成效。这些措施均取得良好效果，提高了患者生活质量，减轻了患者痛苦。

癌痛规范化治疗示范病房；中药；针灸

医学本身所赋予的两大使命，一是致力于帮助患者摆脱疾病带给身体的疼痛，提高患者的生活质量；二是关心患者的心灵，引导他们摆脱疾病所带来的恐惧，实现疾病发生和死亡时所应做到的人文关怀。现代医学的核心理念在于 “人的医学”，而不是单纯针对疾病或者病变器官的“疾病医学”。因此，我们在肿瘤治疗的整个过程中的重要任务——即提高患者生活质量，减轻患者疾病痛苦。

疼痛是癌症晚期及转移癌阶段最常见的症状之一，其发生率为60%～80%，其中约1/3的患者为重度疼痛［1］。疼痛对患者的身体和精神带来巨大伤害，大大地降低了患者的生存质量。目前绝大多数晚期癌症患者正在遭受顽固性癌痛的折磨，控制癌痛是提高患者生活质量的重要组成部分［2］。由于现有医疗条件的限制，目前无法彻底根治癌症，因此，提高患者生活质量，减轻癌症所带来的痛苦就显得异常重要。

2011年卫生部办公厅 《关于开展 “癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知》中提出了开展 “癌痛规范化治疗病房 （无痛病房）”建设要求；目的在于将癌痛的规范化治疗方法和理念普及到临床一线癌痛治疗医生的工作当中。为此，我院正积极开展建设 “癌痛规范化治疗示范病房（无痛病房）”（Good Pain ManagementWard，简称GPM病房），丰富、完善自身关于癌痛规范化治疗的经验。

1 癌痛规范化治疗管理过程

随着医学模式的转变，WHO于2002年已将疼痛与体温、脉搏、呼吸、血压一起列为五大生命体征［3］。癌症患者，特别是中晚期及转移癌患者，疼痛已经成为影响其生活质量的主要原因。但因其具备疾病的所有要素—病因、症状、体征及病理生理学的改变，癌痛亦可看做是一种疾病。因此，重视肿瘤原发病的治疗，也要重视癌痛的治疗，两者之间相辅相成［4］。

卫生部于2011年3月下发了《关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知》，并于同年12月下发了《癌症疼痛诊疗规范 （2011年版）》［5］作为创建癌痛病房活动的医学诊疗指南，充分说明对于肿瘤的姑息治疗和癌性疼痛的治疗已引起国家高度重视。目前，我国关于癌痛规范化治疗过程主要包括以下5个方面：

1.1 依据癌痛治疗指南对无痛病房医护人员进行培训 目前在国内较为广泛使用的癌痛治疗指南包括NCCN成人癌痛指南［6］、ESM0癌痛指南［7］、WHO三阶梯止痛原则以及卫生部颁布癌痛诊疗规范［5］。依据癌痛治疗指南［8］对无痛病房 （GPM病房）医护人员进行专业知识培训 （包括：完善就诊流程、规范医疗文书的书写、实施动态评估、健康宣教及随访），并定期考核及监督癌痛诊疗过程。

1.2 积极对患者展开相关知识宣教 通过集中讲座、病友座谈、一对一指导以及发放健康宣教手册等方式进行疼痛管理知识健康教育，使患者能较为准确的描述疼痛的程度，并遵医嘱按时使用镇痛药物。此外需告知患者及家属镇痛药物成瘾非常罕见，长期及重复用药仍然有效，消除患者和家属的顾虑，以提高患者的遵医嘱行为。

1.3 完善整个癌痛治疗管理的过程

1.3.1 规范癌痛的评估机制 针对患者情况，遵循常规、量化、全面、动态的癌痛评估原则，制订准确的癌痛评估方法［5］。目前在临床上广泛使用的疼痛评估方法包括：数字分级法 （NRS）［9］、面部表情评估量表 （FPSR）［10］及主诉疼痛程度分级法 （VRS）［9］。根据患者具体情况选择评估量表，使患者正确反映出疼痛程度。临床上通常使用NRS法评估疼痛，无疼痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分。整个医疗组在患者入院8h内完成首次评估并在医疗文书中体现相应记录；对有疼痛主诉的患者，需在入院24h内进行全面的疼痛评估并完善记录，此外还应准确记录患者的社会家庭支持情况、心理精神情况等，之后于查房时另行相应评估。对NRS评分＞6分的患者，在进行镇痛治疗后需要及时进行疼痛动态评估并记录，口服后1h、肌注后30min、静注后15min再进行评估1次；之后每4h评估1次，评分＜3分停止评估；镇痛药物剂量更改后，及时进行疼痛评估［11］。

1.3.2 建设专业的多学科癌性疼痛治疗团队 癌痛治疗所涉及到多个学科及亚学科，因此，建设多学科癌性疼痛治疗团队显得尤为重要。除了肿瘤内科医生外，麻醉科医生、疼痛科医生、放射科医生、介入科医生、相关外科医生、临床药师及管床护士在癌痛治疗过程中发挥重要作用。对于复杂疑难患者需入院后及时展开团队内会诊，通过对患者疼痛程度及诱因的分析，提出准确的治疗方案。在以往的治疗过程中，往往以肿瘤内科医生为主，事实上包括麻醉科、疼痛科及临床药师等均应发挥重要作用。麻醉科、疼痛科作为专业镇痛的科室，可以将现在疼痛治疗理念逐渐推广到所在医院的其他科室中，同时作为无痛病房及疼痛门诊建设的主要力量而发挥作用［4］。在癌痛患者的治疗过程中，临床药师可运用专业的药学知识，积极开展药学服务，为患者制定个体化的镇痛治疗方案，提高癌痛患者用药的合理性和依从性，从而保证药物治疗的安全性和有效性，提高患者的生存质量，从而明显降低癌痛的发生率［12］。Gagnon等［13］的研究中亦认为：临床药师可以给癌痛治疗团队提供药学服务方面的广泛建议，有效减轻癌痛治疗团队其他成员的临床压力。对于管床护士而言，需积极关注患者疼痛情况，完成对疼痛患者的疼痛评估，如有病情变化，需及时与医生交流，此外还需关注患者心理变化，积极完成心理疏导及心理护理，在患者出院后需完成院外随访，关注患者疼痛情况及镇痛药物服用、是否有不良反应发生等。

1.4 根据患者病情严格控制镇痛药物使用 对于癌痛患者，镇痛药物治疗需严格遵循WHO癌症三阶梯止痛治疗原则：①首选口服和经皮等无创给药途径，以最大程度增强患者舒适感。②按阶梯用药：按照轻度疼痛给予非甾体类止痛药，中度疼痛给予弱阿片类药，重度疼痛给予强阿片类药的原则进行临床用药。③按时用药：按照药物有效间隔时间给药，维持有效血药浓度，而不是按需给药 （即出现疼痛时给药）；既可以控制疼痛，也可以减少机体耐药性。④个体化用药：一般来说，使患者疼痛得到控制而无大的副反应的剂量即是合适剂量，根据患者具体情况制定具体的用药方案［14］。

阿片类镇痛药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。对初次用药患者，推荐使用短效阿片类药物。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑阿片类药物控释剂作为基础用药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。当患者癌痛缓解后，且用药剂量达到有效浓度稳态时，可更换为长效阿片类药物，备用短效阿片类药物。若阿片类短效药物用药超过3次/d，应提高单次给药剂量。但应用阿片类药物初始几天，应同步给予胃复安等以期预防恶心、呕吐等症状的发生，同时给予聚乙二醇以预防便秘，若出现过度镇静、精神异常症状等时，需减量［9］。

1.5 对患者院外病情展开进一步评估及随访 患者出院后，往往会由于病情好转而忽视对于癌痛的进一步治疗。因此，需积极完成对患者院外期间的病情评估及用药情况随访。院内期间需完成对患者的相关知识宣教；需告知患者如何评估自己疼痛及症状，告知患者镇痛药物可能出现的不良反应。要求患者院外期间遵医嘱服用镇痛药物，定期返院至疼痛门诊评估病情，特别对于服用镇痛药物所产生的不良反应者需及时记录，以便指导临床下一步治疗［15］。

2 当前癌痛规范化治疗病房建设所存在的问题

虽然卫生部颁布了指导文件用以指导各级医院建设癌痛规范化治疗示范病房，但由于多种原因，癌痛规范化治疗示范病房建设过程中依然存在着不少亟待解决的问题。具体包括以下几个方面：

2.1 缺乏医院统筹及相关科室配合不足 创建 “癌痛规范化治疗示范病房”不单是肿瘤科或麻醉疼痛科单个科室就可以完成的，还需要医务科、介入科、放射科、药剂科甚至外科等多个部门共同参与完成。这就需要从医院的层面完成统筹安排，明确分工；应当成立以院领导为首的专家团队，负责癌痛规范化治疗示范病房的建设，同时可以积极监督整个治疗过程，提出相应改进意见。

2.2 管理制度的不完善及参与人员主观能动性不强 目前来说，对于癌痛规范化治疗示范病房的建设，最主要的是缺乏有效的监督体制，对于具体项目缺乏定期评估过程，导致反馈机制的不健全。而肿瘤内科与相关科室，特别是药剂科等缺乏有效联系；精、麻类受管制药物的种类及供应量出现偏差，导致患者出现断药情况。而某些疑难或顽固性癌痛患者常常无法及时进行多学科会诊，导致患者病情出现反复［16］。

2.3 癌痛患者的动态评估及随访中断 由于患者院外期间常常会出现中断用药及不及时返院治疗等情况，还有个别情况出现患者及家属联系方式更改导致的失联，引起无法完成对患者病情的动态评估。只有完善动态评估机制及随访机制，才能做到有效控制癌痛，避免出现人为因素导致的病情反复。

2.4 对于精麻类药物审批过度限制 按照我国 《麻醉药品和一类精神药品使用管理》等各项制度和法规，使用阿片类镇痛药物前，需签署 《麻醉药品和一类精神药品使用知情同意书》，按照流程在疼痛门诊办理相关手续，由具备资质的临床医生酌情开具精麻药物。而多数医院规定对于慢性癌痛患者，精麻类药物门诊取药的处方用量限制在3天，而评审时间往往过长，这就造成许多癌痛患者频繁来院取药，给患者带来不便，同时也增加了一线医师的工作总量［17-18］。因此，简化药物审批流程可以为癌痛患者带来便利，同时减轻一线临床医师的工作总量。

2.5 癌痛患者的医疗文书未准确及时记录 对于癌痛患者，相关医疗文书未能及时记录患者癌痛评估状况及使用镇痛药物后疼痛改善情况，上级医师及其余科室会诊医师不能通过病历了解患者疼痛变化及用药后改善情况，造成工作重复及会诊不便利。因此需积极完善医疗文书关于疼痛情况及用药的记录，建立医疗文书质量监控机制，定期监控，及时整改医疗文书书写情况。

3 我院对于癌痛规范化治疗的相关经验

我院去年底通过了由广东省卫生厅所发起的 “癌痛规范化治疗示范病房”审核工作。目前成立了由院长、科主任、骨干医师及护士长、高年资护士组成的癌痛规范化治疗小组。该小组主要职责为：制定癌痛规范化治疗示范病房实施方案、工作制度及监督机制；负责对相关人员进行镇痛知识、临床技能的定期培训；不定期检查癌痛管理的实施情况，对出现的问题及时统计，提出进一步的改进措施。癌痛规范化治疗过程中除了使用推荐的镇痛药物外，还应根据患者病情，采用非药物治疗方法，并通过与止痛药物联合应用，达到增强镇痛治疗效果。

相比于其他医院，我院作为中医院，应在癌痛规范化治疗过程中积极发挥中医中药特色治疗。《内经》认为寒气侵入经脉，导致经脉不通则痛。此后，“不通则痛”成为中医认识疼痛的常识［19］。中医医师使用过的中药镇痛药物种类很多，绝大多数为辛温有毒之品，故在使用剂量上都强调中病即止，不可过量。现代研究表明，此类中药作用于神经中枢，降低患者对于疼痛的敏感度。另一类为具有活血化瘀、软坚化痰作用的中药，多具有抗癌抑癌的效果［20］。

作为传统中医的组成部分，针灸对于癌痛治疗亦发挥了极为重要的作用。陈仲杰等人［21］的研究中指出联合应用针刺、电针、中药内服外敷、西药、艾灸、耳穴等其中的2种或2种以上的方法，对比单纯应用某种方法能起到很好的协同作用，可达平均90%以上的缓解疼痛有效率。Lian等人［22］研究表明采取穴位注射疗法针对各类癌痛患者实施治疗，其止痛效果明显好于肌内注射类止痛药物组。然而现在针灸对癌痛的治疗机制尚处于研究阶段，随着癌痛模型的不断建立，针灸对癌痛治疗效果研究也有较快的发展。采取循证医学的相关方法，进行协作式研究试验已成为目前针灸治疗癌痛的主要研究方式［23］。我院肿瘤科正积极开展与针灸科合作，探索更为有效的治疗癌痛模式。

4 总结

通过建设癌痛规范化治疗示范病房，笔者深刻体会到只有掌握科学的癌痛评估方法，才能对患者进行科学、规范化的诊疗。癌痛规范化治疗示范病房工作的开展，对患者的治疗和科室癌痛诊疗水平的提高具有重要的临床意义。在癌痛规范化治疗示范病房建设过程中，在吸取别人先进经验的基础上，需要融合自身特色，发扬中医独到的优势。

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The construction of Good Pain Management Ward in the standardized treatment of cancer

ZHONG Miaowen CHEN Xiaolong YANG Jinsong TANG Rongde LIN Feng ZENG Li-ming HUANGWenli LIQunzu YE Huiqing
Xinhui district hospital of traditional Chinesemedicine，Jiangmen 529100，China

As proposed by Chineseministry of health，cancer standardized training（painless operation）has attractedmore attention.Our hospital learned more experiences from others，summarized the lesions，and combined with our own conditions.We improved diagnostic and cure process，and leaders cooperated with each other from different fields.We gave relevant training and make propaganda work to hospital staff.A good result has been achieved.As for whole dynamic evaluation of cancer painful patients，we did follow-up outside the hospital.Itwill improve patients living quality and alleviate painfulwhen interaction with traditional Chinesemedicine，aswell as combination with Chinesemedicine and acupuncture.

Good Pain ManagementWard；Traditional Chinesemedicine；Acupuncture

R197

A

1007-8517（2015）23-0142-03

2015.09.20）